LEMBAR KONFIRMASI PERSYARATAN BAKAL CALON FORMULIR

KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2019 - 2023 A-1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF :

POSISI BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF : KETUA UMUM / WAKIL KETUA UMUM / ANGGOTA

Dengan ini menyatakan ( BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA ) dicalonkan sebagai Bakal Calon Komite
Eksekutif PSSI Periode 2019-2023, dan akan menyerahkan persyaratan-persyaratan untuk kepentingan
verifikasi dokumen Bakal Calon Komite Eksekutif PSSI Periode 2019-2023:

PERSYARATAN INDIVIDU BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2019 - 2023
NO LAMPIRAN KET
1 Pas Foto Berwarna (latar belakang warna Biru) ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar
2 Curriculum Vitae (CV) yang menyatakan telah 5 tahun aktif di sepakbola
3 Surat Keterangan dari Anggota PSSI untuk setiap pengalaman yang dicantumkan
4 Foto Copy KTP atau identitas diri lainnya
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6 Surat Keterangan tidak pernah di Pidana dari Pengadilan Negeri setempat
7 Surat Hasil Pemeriksaan Integritas dari Komite Disiplin PSSI
8 Formulir A-2

FORMULIR A-1 (asli) ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 03 Oktober 2019 pukul 23.59 WIB
kepada:

KOMITE PEMILIHAN PSSI

Menara Olahraga Senayan
FX Office Tower Lantai 14
Jl. Jenderal Sudirman, Gelora Senayan, Jakarta
Email: pemilihan@pssi.org

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

TEMPAT, TANGGAL BAKAL CALON BAKAL CALON BAKAL CALON

KETUA UMUM WAKIL KETUA UMUM ANGGOTA

TANDA TANGAN
DAN
MATERAI

NAMA LENGKAP
 SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON FORMULIR
KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2019 - 2023 A-2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF :

TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
NOMOR HANDPHONE :
EMAIL :
ALAMAT (SESUAI KARTU IDENTITAS) :

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bersedia mengikuti prosedur Integrity Check sesuai Statuta dan Kode Pemilihan PSSI serta
mengikuti prosedur sosialisasi PSSI yang telah ditetapkan oleh Komite Pemilihan dan Komite
Banding Pemilihan PSSI.

2. Benar bahwa saya memenuhi kriteria sebagaimana Statuta PSSI dan Kriteria yang terlampir dalam
surat pernyataan ini yang merupakan lampiran dan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
pernyataan ini.

TEMPAT :
TANGGAL :

Tanda Tangan
Materai

FORMULIR A-2 (asli) ini diserahkan selambat-lambatnya tanggal 03 Oktober 2019 pukul 23.59 WIB
kepada:

KOMITE PEMILIHAN PSSI

Menara Olahraga Senayan
FX Office Tower Lantai 14
Jl. Jenderal Sudirman, Gelora Senayan, Jakarta
Email: pemilihan@pssi.org
 KRITERIA WAJIB
BAKAL CALON KOMITE EKSEKUTIF PSSI PERIODE 2019-2023
(KETUA UMUM, WAKIL KETUA UMUM, ANGGOTA)

1. Minimal berusia 30 tahun pada tanggal 02 November 2019 yaitu kelahiran 02 November
1989 atau sebelumnya;

2. Memiliki pengalaman selama 5 tahun (baik berturut-turut atau tidak) dalam mengelola
sepakbola di Anggota PSSI;

3. Aktif di sepakbola Indonesia yang dapat dibuktikan dengan surat

dukungan/rekomendasi dari Anggota PSSI yang ditanda tangani oleh pihak yang
berwenang dan disepakati oleh internal anggota PSSI;

4. Memiliki pengetahuan akan tata kelola sepakbola (football governance) dan hukum
sepakbola (football laws);

5. Memiliki pengalaman dalam posisi strategis/pengambil keputusan baik di pemerintahan

ataupun swasta;

6. Memahami, menyetujui, memiliki kemampuan, kecakapan untuk menyukseskan, dan

mengembangkan program PSSI yang sejalan dengan program FIFA dan AFC
(sebagaimana tercantum dalam panduan pemilihan Komite Eksekutif PSSI sebagai
pedoman dasar pengelolaan).