SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Reyhan

No. NIK : 3671122704830004

Alamat : Jln. Niaga I no B-16, Kel. Karang Timur, Kec. Karang Tengah,
Ciledug, Kota Tangerang

Email : muhammadrey7@gmail.com
Angkatan : 2001 (Trabalista)

No HP / WA : +62858-4656-5789

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya adalah Alumni SMA Negeri
70 Jakarta Angkatan tahun kelulusan 2001 dan Surat Pernyataan ini dibuat
sebagai bagian dari syarat menjadi Daftar Pemilih Terverifikasi (DPT) untuk pemilihan
Ketua Ikalumni 70 Jakarta periode 2023 – 2026, dan dikarenakan dokumen Ijasah
kelulusan saya telah *) rusak, hilang, lainnya (Sedang berada di remote area)
*) coret yang tidak perlu

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggungjawab. Apabila dikemudian hari
ternyata diketahui bahwa saya bukan lulusan SMA Negeri 70, maka saya bersedia
bertanggung jawab secara hukum yang berlaku.

Jakarta, 08 November 2023

(Muhammad Reyhan)

Internal