PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN

KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing Kode Pos 74562

BUKTI PERNYATAAN PELAYANAN PASIEN UMUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pasien :

Umur : ................tahun

Alamat :

Bertindak untuk dan atas nama : diri sendiri/anak/orangtua/suami/istri/saudara (coret yang

tidak perlu)

Nama Pasien :

Umur : ................tahun

Alamat :

Dirawat di :

Dengan ini menyatakan pasien tersebut diatas di layani sebagai : PASIEN UMUM. Kami
akan mengikuti peraturan dan ketentuan yang berlaku serta bertanggung jawab penuh atas
biaya yang di keluarkan beserta konsekuensinya

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat di gunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui , Tumbang Talaken,...........-...........-20

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan

dr............................................ .........................................