Anda di halaman 1dari 1

1.

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS


PUSKESMAS TUMBANG TALAKEN
KECAMATAN MANUHING
Jl.Negara No.43 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NOMOR :585 /TU/PKM-TLK/XI/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pukesmas Tumbang Talaken dengan mengingat sumpah
jabatan, telah memeriksa seseorang :

Nama : JEFRI
Umur : 21 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : PEGAWAI SWASTA PT BMB
Alamat : TUMBANG TALAKEN

Bahwa Pada hari, Senin /09/ November /2020 Pasien atas nama di atas tersebut tiba di Pukesmas
Tumbang Talaken pada jam 15.00 WIB. Setelah di lakukan pemerikasaan pasien nama di atas telah
meninggal dunia.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat Di : Tumbang Talaken


Pada Tanggal : 09 NOVEMBER 2020

dr.Kristali
Dokter Pemeriksa/
Petugas Medis Pemeriksa

Telp/Hp :

*= coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai