KECAMATAN MANUHING Jl.Negara No.46 Tumbang Talaken Kecamatan Manuhing
STATUS PERSALINAN
NO RMK : ................................. Umur : ...................................
Nama : ................................. Jenis Kelamin : ................................... Pekerjaan : ................................. Agama : ................................... Nama Ayah/Ibu/Suami/Istri : ................................. Catatan Khusus : ................................... Alamat : ................................. Alergi : ................................... Kecamatan : ................................. Kelainan Darah : ................................... Kabupaten : ................................. NIK KTP : ................................... No BPJS/KIS/ASKES : ................................. No HP : .................................
TANGGAL DIAGNOSA THERAPI T.T
DOKTER HPHT : HTP : TD :...................mnHg. N :...................x/m T :...................oc R : ............... ..x/m BB : ..................kg TB : ..................cm L.Perut : ..................cm