CHECKLIST VERIFIKASI RUMAH TANGGA MISKIN

Nama KK : …………………………….
Alamat : Dukuh ………RT………RW………. Desa ……………….

DATA FISIK RUMAH

Panjang bangunan…………m Lebar………..m2 Luas ………m2
Jumlah anggota keluarga yang menempati rumah : ………. Orang
Luas bangunan per orang : luas bangunan / jumlah anggota = ……..=………m2
Mata pencaharian kepala keluarga …………….
Jumlah anggota keluarga yang masih balita : …………… anak
Anggota keluarga yang hamil : ada/ tidak ada
Jumlah anggota keluarga yang masih sekolah SD/SMP : …………. anak
Jumlah anggota keluarga yang masih sekolah SMA/Kuliah : ………anak

KRITERIA RUMAH TANGGA MISKIN

PENILAIAN
NO KRITERIA NILAI
YA TIDAK
1. Luas lantai bangunan tempat tinggal <8 m2 per orang
2. Lantai tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan
3. Jenis dinding dari bamboo/ rumbia/kayu murahan/tembok tanpa plester
4. Tidak memiliki jamban sehat sendiri
5. Penerangan tidak memakai listrik
6. Sumber air minum berasal dari sumur/mata air tidak
terlindungi/sungai/hujan
7. Bahan bakar memasak sehari-hari adalah kayu baker
8. Hanya mengkonsumsi daging/susu/ayam satu kali dalam seminggu
9. Hanya membeli satu stel pakaian baru dalam setahun
10. Tidak sanggup membayar pengobatan puskesmas /poliklinik
11. Penghasilan kurang dari < Rp. 600.000,- per bulan
12. Pendidikan tertinggi kepala keluarga : tidak sekolah / tidak tamat SD/SD
13. Tidak memiliki barang senilai minimal Rp. 500.000,-yang mudah dijual
JUMLAH NILAI

JUMLAH KRITERIA YANG MEMENUHI ………………………………………………

KESIMPULAN ……………………………………………………………………………

TIM VERIFIKASI

JABATAN NAMA TT DAN STEMPEL

1. Petugas Rumah Sakit

2. Perangkat Desa

3. Kepala Desa

Keterangan : <9 : tidak miskin

≥9 : miskin

Pemalang, ....................................
Mengetahui,
Kepala Bidang Humas dan Marketing Direktur Rumah Sakit Islam
Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang Al-Ikhlas Pemalang

Nurdiana Purnamawati, ST dr. Anindiya Kusuma Wardani

SURAT PERNYATAAN MASYARAKAT MISKIN/TIDAK MAMPU
 Berdasarkan penelitian/pengamatan Tim Verifikasi Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang dan
Perangkat Desa dari Desa ……………….. Kecamatan ………… Kabupaten Pemalang tentang
masyarakat miskin yang memerlukan perawatan di Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang, maka kami
mengajukan usul :

NAMA PASIEN :
STATUS :
TGL LAHIR/UMUR :
ALAMAT :

NAMA KK :

Untuk mendapatkan KERINGANAN BIAYA PERAWATAN karena yang bersangkutan benar-benar

KELUARGA MISKIN/TIDAK MAMPU dan sangat membutuhkan KERINGANAN dari Rumah Sakit
Islam Al-Ikhlas Pemalang.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan, kami yang bersangkutan
sanggup membayar atau menanggung kerugian yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas
Pemalang.

Pemalang, ………………………………
Pembuat Pernyataan,

(…………………………)

Nama Terang :
Jabatan :
No HP :