SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dan atau para ahli Waris Almarhum M.
JAMIL ABU BAKAR. dengan ini menerangkan dan menyatakan bahwa Seorang laki-laki yang
bernama M. JAMIL. ABU BAKAR telah meninggal dunia pada tanggal 7 September 2022 di alamat
Dusun jalan Raya Gampong Lhok iboh Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara, yang juga
tempat tinggalnya yang terakhir.
Almarhum M. JAMIL. ABU BAKAR Semasa hidupnya Pernah menikah Secara Sah dengan
Perempuan yang bernama :
Nama : Nurlina
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Sukon : 01. juli 1967.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Status dengan Almarhum : Isteri.
Alamat : Dusun jalan Raya Gampong Lhok i Iboh Kecamatan Baktiya Barat
Kabupaten Aceh utara.
Almarhum dari Pernikahan mempunyai anak / keturunan / ahli waris Sebanyak 7 orang masing-
masing bernama :
1. Nama : Fitriana
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok Sukon 10, Oktober 1984
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun jalan paya Gampong Lhok iboh kecamatan Baktiya Barat
kabupaten Aceh utara.
2. Nama : M. KADIR
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok iboh, 01 juli 1985
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Dusun Raja nago Gampong Alue ie puteh kecamatan Baktiya,
kabupaten Aceh utara
3. Nama : Hamdani
Tempat/Tgl Lahir : Lhok iboh 20 Desember 1989
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa.
Alamat : Dusun jalan Raya Gampong Lhok iboh kecamatan Baktiya Barat
kabupaten Aceh utara.
4. Nama : Mulyani
Pakerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok iboh 05 januari 1992
Alamat : Dusun jalan Raya Gampong Lhok iboh kecamatan Baktiya Barat
kabupaten Aceh Utara
5. Nama : Mukhlisin
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok iboh 09 November 1995
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tanoh lapang Gampong ujong Blang kecamatan Banda Sakti
 kabupaten Aceh utara
6. Nama : Chairul Fahmi
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok iboh 10 oktober 1996
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Dusun jalan Raya Gampong Lhok iboh kecamatan Baktiya Barat
Kabupaten Aceh utara.
7. Nama : Akmalia
Tempat/Tgl. Lahir : Lhok iboh 01 Januari 2006
Pekerjaan : Pelajar / mahasiswa
Alamat : Dusun jalan Raya Gampong Lhok iboh kecamatan Baktiya Barat
Kabupaten Aceh Utara.
Almarhum tidak mempunyai anak / keturunan ahli waris yang Lain Selain nama atau nama-
nama Sebagaimana tersebut di atas.
Demikian Dengan Surat Pernyataan ini kami buat dengan Sebenarnya diatas dalam keadaan Sehat
jasmani dan Rohani tanpa ada tekanan maupun paksaan dari Siapa pun dan apa bila di kemudian hari
Pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia di tuntut Sesuai dengan hukum yang berlaku dan
pihak Pejabat Pemerintahan Desa terlepas dari Segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan
tanggung jawab kami selaku ahli waris dari Almarhum M. JAMIL. ABU BAKAR, Selanjutnya untuk
diketahui dan dapat di pergunakan Sebagaimana Mestinya.

Lhok Iboh, 26 September 2023

Para Ahli Waris

1. Fitriana (…………………………….)

2. M. Kadir (…………………………….)

3. Hamdani (…………………………….)

4. Mulyani (…………………………….)

5. Mukhlisin (…………………………….)

6. Chairul Fahmi (…………………………….)

7. Akmalia (…………………………….)

8. Nurlina (…………………………….)
Saksi – Saksi

1. Tgk. M. Dahlan (………………….…….…..)

2. Yus Adi (………….…………………)

3. Mukhsal (…………………………….)

Disaksikan dan dibenarkan oleh

Geuchik Gampong Lhok Iboh

MURDHANI

SURAT KETERANGAN PEMBAGIAN HARTA (FARAID)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, adalah ahli waris dari Almarhum M. JAMIL. ABU
BAKAR, Dusun Jalan Raya Gampong Lhok iboh Kecamatan Baktiya Barat Kabupaten Aceh Utara,
Sepakat Untuk membagikan harta Warisan adalah Sebagai berikut:
No Nama Umur Pekerjaan Alamat Ket
Dusun jalan paya Gampong Saudara
Lhok iboh kecamatan Kandung
1 Fitriana 39 Tahun Guru Baktiya Barat kabupaten
Aceh utara.
 Dusun Raja nago Gampong Saudara
Alue it puteh kecamatan Kandung
2 M. Kadir 38 Tahun Wiraswasta Baktiya, kabupaten Aceh
utara

Dusun jalan paya Gampong Saudara

Lhok iboh kecamatan Baktiya Kandung
3 Hamdani 34 Tahun Pelajar
Barat kabupaten Aceh utara

Dusun jalan paya Gampong Saudara

Lhok iboh kecamatan Baktiya Kandung
4 Mulyani 31 Tahun Pelajar
Barat kabupaten Aceh utara.

Dusun Tanoh lapang Saudara

Gampong ujong Blang Kandung
5 Mukhlisin 28 Tahun Wiraswasta kecamatan Banda Sakti
kabupaten Aceh utara

Dusun jalan paya Gampong Saudara

Lhok iboh kecamatan Baktiya Kandung
6 Chairu Fahmi 27 Tahun Pelajar
Barat kabupaten Aceh utara

Dusun jalan paya Gampong Saudara

7 Akmalia 17 Tahun Pelajar Lhok iboh kecamatan Baktiya Kandung

Barat kabupaten Aceh utara

Mengurus Dusun jalan paya Gampong Isteri dari

Lhok iboh kecamatan Baktiya Almarhum
8 Nurlina 56 Tahun Rumah
Barat kabupaten Aceh utara
Tangga

1. Untuk Fitriana :

Tanah kebun di Gampong Lhok iboh

- Utara dengan kebun Hamdani…………………………………………………… ...........20,50 M

- Timur dengan jalan desa…………………………………………….…………….... ......9,50 M

- Selatan dengan kebun Anwar. A.bakar……………………………………………............18 M

- Barat dengan kebun Hamdani...……………………………………..…………….............11 M

Tanah kebun di Gampong Blang Seunong / Alue Raba

- Utara dengan kebun Mulyani………………………………………………..… ..........25,50 M

- Timur dengan Sungai / nipah Tgk daud……………………………………...…........ 24,50 M

- Selatan dengan kebun Nurlina……………………………………………………......25,50 M

- Barat dengan kebun Mulyani...…………………………………………………... 24,50 M

Tanah Sawah di Gampong Blang Seunong / Alue Raba.

- Utara dengan Sawah Mulyani...………………………………………………..……. .....58 M
- Timur dengan kebun Mulyani………………………………………………………....… 50 M
- Salatan dengan Sawah Nurlina...……………………………………………………....... 58 M
- Barat dengan Lorong umum...……………………………………………………….. .....50 M
Tanah Tambak di Gampong Matang paya / Buwah.
- Utara dengan Tambak mulyani...……………………………………………………..... 71 M
- Timur dengan Tambak Hamdani...………………………………………………….......35 M
- Selatan dengan Tambak Nurlina....…………………………………………………....... 71 M
- Barat dengan Tambak M.jamil....……………………………………………………......35 M
2. Untuk M. Kadir :

Tanah kebun di Gampong Lhok iboh

- utara dengan kebun Kebun M.Jamil..………………………………………….………..20 M

- Timur dengan Mukhlisin dan Lorong..……………………….………… 21,6 M dan 3 M

- Selatan dengan Sawah Ibu Nadi, Kebun H. Ilyas dan Lorong... 19,90 M dan 25,90 M

- Barat dengan Chairul Fahmi...………………………………………………….… 24,40 M

Tanah kebun di Gampong Blang Seunong / Alue Raba

- Utara dengan kebun Hamdani………………………………………..……. 25,50 M

- Timur dengan Sungai / nipah Tgk daud……………………………………...…. 24,50 M

- Selatan dengan Saluran Air / Tanah Tgk Adam………...……………………… 25,50 M

- Barat dengan Sawah Hamdani....………………………………………………... 24,50 M

Tanah Kebun di Gampong Matang Sijuek Timu.

- Utara dengan Kebun Izmi...………………………………………………....……. 12,50 M
- Timur dengan Kebun Nurlina……………………………………………………….… 47 M
- Salatan dengan Kebun Ishak......…………...……………………………………. 12,50 M
- Barat dengan Kebun Jafaruddin dan Fauzi Ali.…………………………………….. 47 M
Tanah Sawah di Gampong Matang Sijuek Timu.
- Utara dengan Sawah Zainabon...……………………………………………………. 38 M
- Timur dengan Sawah Yusadi……...………...…………………………………… 70,50 M
- Selatan dengan Kebun M. Jamil....…………………………………………….……. 43 M
- Barat dengan Jalan Desa…….....……………………………………...………… 50,60 M
Tanah Sawah di Gampong Matang Sijuek Timu.
- Utara dengan Sawah Azmi…....…………………………………………………..…. 79 M
- Timur dengan Sawah Tgk Idris…...………...…………………………………..…… 12 M
- Selatan dengan Sawah M. Jamil....…………………………………………….……. 79 M
- Barat dengan Sawah Yusadi……..……………………………………...…………… 12 M
Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.
- Utara dengan Tambak Hamdani…………………………………………………..…. 71 M
- Timur dengan Tambak Idris / Alue Samalanga...………………………….…..…… 35 M
- Selatan dengan Tambak Idris….....…………………………………………….……. 71 M
- Barat dengan Tambak Nurlina……..…………….……………………...…………… 35 M
3. Untuk Hamdani :

Tanah kebun di Gampong Lhok iboh

- utara dengan kebun Kebun M. Halim dan Hendri.……………….……………. 53,40 M

- Timur dengan Jalan Desa…....……………………….……………………..…… 12,30 M

- Selatan dengan Kebun Anwar. A. Bakar…………………………..………….... 29,90 M

- Barat dengan Kebun Tgk. Hanafiah.……………………………………….….… 19,50 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- utara dengan Kebun Mukhlisin…………………….……………….……………. 25,50 M

- Timur dengan Sungai / Nipah tgk. Daud….……….……………………..…...… 24,50 M

- Selatan dengan Kebun M. Kadir…………………………….………………….... 25,50 M

- Barat dengan Sawah Mukhlisin…….……………………………………….….… 24,50 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- utara dengan Sawah Mukhlisin…………………….……………….………….……. 58 M

- Timur dengan Kebun M. Kadir………….….……….……………………..……....… 50 M

- Selatan dengan Saluran Air / Tanah Tgk. Adam……..……….………………….... 58 M

- Barat dengan Lorong Umum……..…….……………………………………….….… 50 M

Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.

- utara dengan Tambak Mukhlisin…………………….………………………………. 71 M

- Timur dengan Tambak Idris / Alue Samalang….………………………..……....… 35 M

- Selatan dengan Tambak Idris…………………………..……….………………….... 71 M

- Barat dengan Tambak Fitriana……..………………………………………….…..… 35 M

4. Untuk Mulyani :

Tanah Rumah Almarhum M. Jamil di Gampong Lhok iboh.

- utara dengan Tanah Kebun Gampong………….. .……………….…………….…. 23 M

- Timur dengan Nurlina……….…....……………………….……………………..…… 19 M

- Selatan dengan Sawah M. Kadir…………...…………………………..………….... 23 M

- Barat dengan Akmalia………………….……………………………………….….… 19 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- utara dengan Kebun Akmalia……………………….……………….………….... 25,50 M

- Timur dengan Nipah Tgk. Daud…….….….……….……………………..……... 24,50 M

- Selatan dengan Kebun Fitriana………………………..……….……………...… 25,50 M

- Barat dengan Sawah Akmalia………….……………………………………….… 24,50 M

Tanah Sawah di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- utara dengan Sawah Akmalia……………………….……………….…………….... 58 M

- Timur dengan Sawah Fitriana dan Mulyani…….…….……………………..……... 50 M

- Selatan dengan Sawah Fitriana…………………………..……….……………...… 58 M

- Barat dengan Lorong Desa……………….……………………………………….… 50 M

Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.

- Utara dengan Tambak Akmalia…………………….………………………….……. 71 M

- Timur dengan Tambak Mukhlisin…………….….………………………..……....… 35 M

- Selatan dengan Tambak Fitriana……………………..……….…………….…….... 71 M

- Barat dengan Tambak M. Jamil……..……………………..………………….…..… 35 M

5 Untuk Mukhlisin :

Tanah Sawah di Gampong Lhok iboh

- Utara dengan M. Jamil……………………………...……………….………………... 26 M

- Timur dengan Lening Jalan / Lorong Jalan Desa…..….……………………..…… 22 M

- Selatan dengan Lorong M. Kadir……….…………………………..………….... 25,90 M

- Barat dengan M. Kadir……………………………………………………….….… 21,60 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Kebun Chairul Fahmi……………….……………….………….... 25,50 M

- Timur dengan Sungai / Nipah Tgk. Daud ..……….……………………..……... 24,50 M

- Selatan dengan Kebun Hamdani……………….……..……….……………...… 25,50 M

- Barat dengan Sawah Chairul Fahmi….……………………………………….… 24,50 M

Tanah Sawah di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Sawah Chairul Fahmi……………….……………………………..... 58 M

- Timur dengan Sawah Hamdani………………….…….……………………..……... 50 M

- Selatan dengan Sawah Hamdani………..………………..……….……………...… 58 M

- Barat dengan Lorong Umum……………….…………..………………………….… 50 M

Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.

- Utara dengan Tambak Chairul Fahmi..…………….………………………….……. 71 M

- Timur dengan Tambak Idris / Alue Samalanga….……..………………..……....… 35 M

- Selatan dengan Tambak Hamdani………………..…..……….…………….…….... 71 M

- Barat dengan Tambak Mulyani.……..……………………..………………….…..… 35 M

6 Untuk Chairul Fahmi :

Tanah Sawah di Gampong Lhok iboh

- Utara dengan M. Jamil……………………………...……………….………………... 23 M

- Timur dengan M. Kadir…..……………………………….…………………..…… 24,40 M

- Selatan dengan H. Ilyas……….……………………………………..………….... 22,90 M

- Barat dengan Lorong Jalan Tani………...………………………………….….… 24,50 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Kebun Nurlina……………………….……………….………….... 25,50 M

- Timur dengan Sungai / Nipah Tgk. Daud ..……….……………………..……... 24,50 M

- Selatan dengan Kebun Mukhlisin………...…….……..……….……………...… 25,50 M

- Barat dengan Sawah Nurlina………….……………………………………….… 24,50 M

Tanah Sawah di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Sawah Nurlina……….……………….……………………………..... 58 M

- Timur dengan Sawah Mukhlisin………………….…….……………………..……... 50 M

- Selatan dengan Sawah Mukhlisin………..………………..……….……………...… 58 M

- Barat dengan Lorong Umum…………….….…………..………………………….… 50 M

Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.

- Utara dengan Tambak Insani / Saluran Air..……....………………………….……. 71 M

- Timur dengan Tambak Idris / Alue Samalanga ………..………………..……....… 35 M

- Selatan dengan Tambak Mukhlisin…..…………..…..……….…………….……..... 71 M

- Barat dengan Tambak Akmalia.……..……………………..………………….…..… 35 M

7 Untuk Akmalia :

Tanah Rumah Almarhum M. Jamil di Gampong Lhok iboh.

- Utara dengan Tanah Kebun Gampong…………………………….…………….…. 23 M

- Timur dengan Mulyani…………....……………………….……………………..…… 18 M

- Selatan dengan Sawah Chairul Fahmi……...…………………………..………….... 23 M

- Barat dengan Lorong Desa…………….……………………………………….….… 18 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Tambak Ikan Cut Ahmad……….….……………….………….... 25,50 M

- Timur dengan Sungai / Nipah Tgk. Daud ..……….……………………..……... 24,50 M

- Selatan dengan Kebun Mulyani...………...…….……..……….……………...… 25,50 M

- Barat dengan Sawah Mulyani………….……………………………………….… 24,50 M

Tanah Sawah di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Tambak Ikan Cut Ahmad………...….……………………………..... 58 M

- Timur dengan Kebun Mulyani...………………….…….……………………..……... 50 M

- Selatan dengan Sawah Mulyani..………..………………..……….……………...… 58 M

- Barat dengan Lorong Umum…………….….…………..…...…………………….… 50 M

Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.

- Utara dengan Tambak Insani / Saluran Air..……....………………………….……. 71 M

- Timur dengan Tambak Chairul Fahmi…………………..………………..……....… 35 M

- Selatan dengan Tambak Mulyani..…..…………..…..……….…………….……..... 71 M

- Barat dengan Tambak M. jamil.……..……………………..………………….…..… 35 M

8 Untuk Nurlina ( Isteri ) :

Tanah Rumah Almarhum M. Jamil di Gampong Lhok iboh.

- Utara dengan Tanah Kebun Gampong…………………………….…………….…. 23 M

- Timur dengan Paret / Lorong Desa......………………….……………………..…… 20 M

- Selatan dengan Sawah Mukhlisin…..……...…………………………..………….... 23 M

- Barat dengan Mulyani…….…………….……………………………………….….… 20 M

Tanah Kebun di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Kebun Fitriana…………..……….….……………….………….... 25,50 M

- Timur dengan Sungai / Nipah Tgk. Daud ..……….……………………..……... 24,50 M

- Selatan dengan Kebun Chairul Fahmi…...…….……..……….……………...… 25,50 M

- Barat dengan Sawah Fitriana………….……………………………………….… 24,50 M

Tanah Sawah di Gampong Blang Seunong / Alue raba.

- Utara dengan Sawah Fitriana………….………...….……………………………..... 58 M

- Timur dengan Kebun Chairul Fahmi...……….….…….……………………..……... 50 M

- Selatan dengan Sawah Chairul Fahmi….………………..……….……………...… 58 M

- Barat dengan Lorong Umum…………….….…………..…...…………………….… 50 M

Tanah Kebun di Gampong Matang Sijuek Timu.

- Utara dengan Kebun Izmi...………………………………………………....……. 12,50 M
- Timur dengan Kebun Zainabon……………...…………………………………….… 47 M
- Salatan dengan Kebun Ishak......…………...……………………………………. 12,50 M
- Barat dengan Kebun M. Kadir………………….…………………………………….. 47 M
Tanah Sawah di Gampong Matang Sijuek Timu.
- Utara dengan Sawah Mat Isin…....………...……………………………………..…. 23 M
- Timur dengan Sawah Tgk. Hamzah…...…...…………………………………..…… 73 M
- Selatan dengan Sawah Sanian…....……………………………………….……. 24,70 M
- Barat dengan Sawah Ust. Jafar……..……………………………………...…… 74,80 M
Tanah Tambak di Gampong Matang Paya / Buwah.

- Utara dengan Tambak Fitriana……………..……....………………………….……. 71 M

- Timur dengan Tambak M. Kadir……..…………………..………………..……....… 35 M

- Selatan dengan Tambak Idris…....…..…………..…..……….…………….……..... 71 M

- Barat dengan Tambak M. jamil.……..……………………..………………….…..… 35 M

Lhok Iboh, 26 September 2023

Para Ahli Waris

1. Fitriana (…………………………….)

2. M. Kadir (…………………………….)

3. Hamdani (…………………………….)

4. Mulyani (…………………………….)

5. Mukhlisin (…………………………….)

6. Chairul Fahmi (…………………………….)

7. Akmalia (…………………………….)

8. Nurlina (…………………………….)
Saksi – Saksi

1. Tgk. M. Dahlan (………………….…….…..)

2. Yus Adi (………….…………………)

3. Mukhsal (…………………………….)

Disaksikan dan dibenarkan oleh

Geuchik Gampong Lhok Iboh

MURDHANI