Kolom ini diisi oleh Seksi PAIS

BERKAS PENGAJUAN SERTIFIKASI

BULAN : NOVEMBER
TAHUN 2023

NAMA

TEMPAT TUGAS

N.I.P.*
TANGGAL LAHIR
NO. H.P.

GOLONGAN / RUANG*
TMT KNP TERAKHIR*

TMT KGB TERAKHIR*

* Diisi hanya untuk yang PNS

SKMT manual bulan November yang di

c tanda tangani oleh Kepala Sekolah c
Rangkap 2 (dua) Asli

SKMT dari Aplikasi SIAGA semester

c ganjil 2023 Rangkap 2(dua) Bagi yang c
belum di bulan September/Oktober

Jurnal pembelajaran bulan November

c c
2023

Jurnal pembelajaran Kepala Sekolah

harus memuat pengembangan
c c
Pendidikan agama islam bulan
November 2023

Surat Pernyataan Kinerja Bermaterai

c c
10.000

Jika ada perubahan, Lampirkan Fotokopi

SK KGB (Legalisir), KNP (Legalisir), Surat
c c
Keterangan Sakit, Surat Cuti, SK Pensiun
dan disimpan diurutan paling atas / depan

Surat Keterangan Sakit, Surat Cuti, SK

c c
Pensiun dilegalisir (Bila Ada)

Seksi PAIS Pengawas Pembina

(Verifikator 2) (Verifikator 1)

…................................................ …................................................
Diterima Tanggal : ….....................................................