Izin Belajar S2 Tamama

PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Tubei, Januari 2024

Kepada
Yth. Kepala Sekolah
SMPN 05 Lebong
di-
Tempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I
Nip : 19830417 200604 2 012
Pangkat/gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMPN 05 Lebong
No.telp/HP : 082246865164
Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Universitas : INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI CURUP
Jenjang Pendidikan : S2
Jabatan : Guru
Fakultas/Jurusan : Tarbiyah/Pendidikan Agama Islam
Akreditasi : 2747/SK/BAN-PT/AKRED/M/VII/2019
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pernyataan persetujuan untuk mengikuti pendidikan dari pimpinan
2. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
3. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah bermaterai 10.000,-
4. Surat Pernyataan bersedia menanggung biaya pendidikan bermaterai
10.000,-
5. Surat Pernyataan sanggup mengutamakan kedinasan bermaterai 10.000,-
6. Surat pernyataan bersedia membuat laporan semester bermaterai 10.000,-
7. Surat pernyataan tidak mengganggu jam kerja bermaterai 10.000,-
8. DP-3 2 Tahun terakhir di legalisir
9. SK CPNS dan PNS di Legalisir
10. Ijazah terakhir di legalisir
11. Keterangan kuliah dari Universitas/Perguruan Tinggi
12. Jadwal Kuliah
13. Pas Foto 3 x 4 2 lembar
14. Daftar riwayat hidup
15. SK Pangkat Terakhir
16. Surat keterangan akreditasi dari kampus minimal B (Prodi)
Hormat Saya,
TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

NIP. 19830417 200604 2 012
1
PERMOHONAN IZIN BELAJAR
Tubei, Januari 2024
Kepada
Yth. Bupati Lebong
CQ. Kepala BKPSDM Kab.
Lebong
di-
Tubei
Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan keterampilan, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMPN 05 LEBONG
No.telp/HP : 082246865164
Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Jabatan : Guru
Akreditasi : 2747/SK/BAN-PT/AKRED/M/VII/2019
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pernyataan persetujuan untuk mengikuti pendidikan dari pimpinan
2. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
3. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah bermaterai 10.000,-
4. Surat Pernyataan bersedia menanggung biaya pendidikan bermaterai
10.000,-
5. Surat Pernyataan sanggup mengutamakan kedinasan bermaterai 10.000,-
6. Surat pernyataan bersedia membuat laporan semester bermaterai 10.000,-
7. Surat pernyataan tidak mengganggu jam kerja bermaterai 10.000,-
8. DP-3 2 Tahun terakhir di legalisir
9. SK CPNS dan PNS di Legalisir
10. Ijazah terakhir di legalisir
11. Keterangan kuliah dari Universitas/Perguruan Tinggi
12. Jadwal Kuliah
13. Pas Foto 3 x 4 2 lembar
14. Daftar riwayat hidup
15. SK Pangkat Terakhir
16. Surat keterangan akreditasi dari kampus minimal B (Prodi)
Hormat Saya,
TAMAMA HAFIZAH, S. Pd.I

NIP. 19830417 200604 2 012
2
PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 05 LEBONG

Akreditasi “A”
NSS : NPSN : 10701995 EMAIL : lebongsmpn@gmail.com
Jl. Talang Leak II Kec. Bingin Kuning Kab. Lebong 39262
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI PIMPINAN
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUSANTI, S.Pd
Nip : 19830710 200804 2 002
Pangkat/gol.Ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan bahwa pada perinsipnya kami menyetujui :

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 17 April 1983
Agama : Islam
Alamat : Talang Leak II
Untuk Melanjutkan Pendidikan Program Studi S2 Fakultas Tarbiyah Jurusan

Pendidikan Agama Islam Institut Agama Islam Negeri Curup.
Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pendidikan dilaksanakan diluar jam kerja
2. Pendidikan dilaksanakan tidak mengganggu tugas kedinasan
3. Biaya Pendidikan ditanggung sendiri dan tidak akan menuntut biaya
pendidikan pada Pemerintah Kabupaten Lebong.
4. Tidak akan menuntut Penyesuaian Ijazah
5. Bersedia membuat laporan Persemester
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tubei, Januari 2024

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Sekolah
SUSANTI, S.Pd
Nip.19830710 200804 2 002
3
SURAT PERNYATAAN

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
No telp/HP : 082246865164
Yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Jabatan : Guru
Akreditasi : 2747/SK/BAN-PT/AKRED/M/VII/
20191201/SKU/BAN-PT/Akred/S/XII/2015
Menyatakan bahwa saya :

1. Mengikuti pendidikan pada bidang/jurusan yang mendukung
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi pada SMPN 05 Lebong
2. Mengikuti pendidikan pada lembaga yang telah terakreditasi dan yang
menyelenggarakan pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Mengikuti pendidikan yang dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak
mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan.
4. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan
5. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan

permohonan izin belajar. Pernyataan tersebut saya buat secara sadar dan
tidak ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudiaan hari terbukti
pernyataan tersebut tidak benar saya bersedia mempertanggungjawabkan
secara hukum.
Tubei, Januari 2024

Materai
Rp.10.000,-

NIP. 19830417 200604 2 012
4
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak akan menuntut

Penyesuaian Ijazah.

Tubei, Januari 2024

Materai
Rp.10.000,-

NIP. 19830417 200604 2 012
5
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Nip : 1983417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

menanggung biaya Pendidikan dan tidak akan menuntut biaya Pendidikan
dari Pemerintah Kabupaten Lebong.

Tubei, Januari 2024

Materai
Rp.10.000,-

NIP. 19830417 200604 2 012
6
SURAT PERNYATAAN
PENDIDIKAN TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pendidikan yang dilaksanakan

tidak mengganggu Tugas Kedinasan.

Tubei, Januari 2024

Materai
Rp.10.000,-

NIP. 19830417 200604 2 012
7
SURAT PERNYATAAN
PENDIDIKAN DILAKSANAKAN DILUAR JAM KERJA

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pendidikan yang dilaksanakan

diluar jam kerja.

Tubei, Januari 2024

Materai
Rp.10.000,-

NIP. 19830417 200604 2 012
8
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBUAT LAPORAN PERSEMESTER

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia membuat

Laporan Persemester.

Tubei, Januari 2024

Materai
Rp.10.000,
-

NIP. 19830417 200604 2 012
9

Akreditasi “A”
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN

SEMENTARA SEBAGAI PNS

Nip : 19830710 200804 2 002
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang namanya tersebut

diatas adalah benar Guru di SMPN 05 Lebong dan tidak sedang dalam
menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.

Tubei, Januari 2024

Kepala Sekolah
SUSANTI, S.Pd
Nip.19830710 200804 2 002
10

Akreditasi “A”
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGGANGGU ADMINISTRASI

PELAYANAN/KEGIATAN DALAM JABATAN PADA UNIT KERJA

Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti kuliah di

Institut Agama Islam Negeri Curup tidak akan mengganggu administrasi
pelayanan/kegiatan belajar mengajar di sekolah

Tubei, Januari 2024

Mengetahui, Yang Membuat
Kepala Sekolah Pernyataan
SUSANTI, S.Pd TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Nip.19830710 200804 2 002 Nip.19830417 200604 2 012
11

Akreditasi “A”
SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

NO : / 1.22.16.03/SMPN.05/KP/2024

Nip : 19830710 200804 2 002
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nip : 19830417 200604 2 012
Jabatan : Guru
Kepada yang bersangkutan diberikan tugas pokok sebagai guru PAI, sebagai
berikut :
1. Membuat Perangkat Program Pengajaran

2. Melaksanakan kegiatan pembelajaran
3. Menilai dan mengevaluasi hasil pembelajaran meliputi proses
pengumpulan dan pengolahan informasi untuk mengukur pencapaian
hasil belajar siswa pada aspek sikap, pengetahuan dan keterampilan
4. Membimbing dan Melatih Peserta didik dengan kegiatan
kokurikuler/ekstrakulikuler seperti kegiatan IMTAQ
5. Melaksanakan tugas tambahan sebagai wali kelas.

Tubei, Januari 2024

Kepala sekolah
SUSANTI, S.Pd
Nip. 19830710 200804 2 002
12

Akreditasi “A”
Kepada Yth.
Kepala BKPSDM
Kabupaten Lebong
Di-
Tubei
SURAT PENGANTAR
Nomor : 006/ 1.22.16.03/SMP.05/KP/2024
Bersama ini kami sampaikan sebagai berikut :
No Uraian Banyaknya Keterangan
1 SURAT IZIN BELAJAR 1 (satu) Untuk diketahui dan
An. TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I Berkas dapat dipergunakan
NIP. 198304172006042012 sebagaimana
mestinya
Talang Leak, Januari 2024

Kepala Sekolah
SUSANTI, S.Pd
NIP. 19830710 200804 2 002
13
14

Izin Belajar S2 Tamama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar S2 Tamama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Tubei, Januari 2024

Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

TAMAMA HAFIZAH, S. Pd.I

SMP NEGERI 05 LEBONG

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DARI PIMPINAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa pada perinsipnya kami menyetujui :

Untuk Melanjutkan Pendidikan Program Studi S2 Fakultas Tarbiyah Jurusan

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :

Yang mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti pendidikan pada :

Menyatakan bahwa saya :

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan pengajuan

Tubei, Januari 2024

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak akan menuntut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pendidikan yang dilaksanakan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Pendidikan yang dilaksanakan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia membuat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

SMP NEGERI 05 LEBONG

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang namanya tersebut

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

SMP NEGERI 05 LEBONG

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGGANGGU ADMINISTRASI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti kuliah di

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

Tubei, Januari 2024

SUSANTI, S.Pd TAMAMA HAFIZAH, S.Pd.I

SMP NEGERI 05 LEBONG

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Yang bertandatangan dibawah ini :