PENGURUS CABANG

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

KABUPATEN PESAWARAN PROVINSI LAMPUNG
Sekretariat :
JL. Ahmad Yani KM.21 Desa Wiyono
Kode Pos 35371 – Telp. 0852 6895 2987, Kec. Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran

FORMULISR BIODATA CALON WARGA BARU

TAHUN 2020

Nama : NURSA’ANAH
Jenis Kelamin (L/P) : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Way Lunik, 19 Juni 2001
Agama : Islam
Pendidikan Terahir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
No. HP/WA : 0821 7545 1992
Alamat Domisili
Desa/Kelurahan : Bangun Rejo
Kecamatan : Punduh Pedada
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung
Kode Pos : 35451
Negara : Indonesia

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data tersebut diatas
adalah benar adanya, dan saya siap di sahkan menjadi warga PSHT timgkat I (satu)
dan siap menjaga ajaran dan nama baik organisasi serta mengembangkan
PSHT dimanapun saya berada.

Pesawaran, 28Juni 2020,

Calon Warga PSHT

NURSA’ANAH

Nb.
1. Formulis di isi dengan baik dan jelas;
2. Foto harus dikirim soft file & hard file;
3. Soft File Foto harus di beri nama sesuai yang bersangkutan.

E-mail : pshtgedongtataan @gmail.com Fb. psht kabupaten

pesawaran
 PENGURUS CABANG
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
KABUPATEN PESAWARAN PROVINSI LAMPUNG
Sekretariat :
JL. Ahmad Yani KM.21 Desa Wiyono
Kode Pos 35371 – Telp. 0852 6895 2987, Kec. Gedong Tataan Kabupaten Pesawaran

FORMULISR BIODATA CALON WARGA BARU

TAHUN 2020

Nama : AGUS JOKO SUTOPO

Jenis Kelamin (L/P) : Laki-Laki
Tempat Tgl Lahir : Jambi, 15 Juni 1999
Agama : Islam
Pendidikan Terahir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
No. HP/WA : 0821 7545 1992
Alamat Domisili
Desa/Kelurahan : Bangun Rejo
Kecamatan : Punduh Pedada
Kabupaten : Pesawaran
Provinsi : Lampung
Kode Pos : 35451
Negara : Indonesia

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data tersebut diatas
adalah benar adanya, dan saya siap di sahkan menjadi warga PSHT timgkat I (satu)
dan siap menjaga ajaran dan nama baik organisasi serta mengembangkan
PSHT dimanapun saya berada.

Pesawaran, 28Juni 2020,

Calon Warga PSHT

AGUS JOKO SUTOPO

Nb.
1. Formulis di isi dengan baik dan jelas;
2. Foto harus dikirim soft file & hard file;
3. Soft File Foto harus di beri nama sesuai yang bersangkutan.

E-mail : pshtgedongtataan @gmail.com Fb. psht kabupaten

pesawaran