FORM PERMOHONAN UNTUK MENJADI PENYALUR

CV. WIN MULIA ABADI

NAMA TOKO
No Data Pribadi
1 Nama Pemilik Toko
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Agama
Alamat Pemilik
4
Nomor Telepon Rumah
5 Bank / Account No.
Data Asset

Alamat Toko
6 Nomor Telepon Toko
Luas Toko ................ M2 Panjang............................... π Lebar............................... m2
7 Status Kepemilikan Sewa / Milik Sendiri ( Coret Salah Satu )

Alamat Gudang
8 Nomor Telepon Gudang
Luas Gudang..................M2 Panjang............................... π Lebar............................... m2
9 Jenis Toko 1. Toko Electronic 2. Tk Bangunan/Besi 3. Kelontongan 4. Toko Pecah Belah
5. Toko Khusus ( Pompa Air saja / Home Aps / Auvi saja )
6. Lain-Lain ........................................................................... (Sebutkan)
10 NPWP / Atas Nama
11 SIUP No. / atas nama
12 Armada Mobil ...................................... Unit ; Motor ...................................... Unit
13 Jumlah Karyawan ......................................................... Orang
14 Cara / Sistem Penjualan A. Eceran Kontan / Kredit
B. Grosir / Partai Kontan / Kredit
15 Service Shop Ada / Tidak Ada Usaha Lain : 1. ............................
2. ............................

16 Totall Omzet / Bulan Rp. .................................................................................. / bulan

17 Brand yang dijual a. Sharp b. LG c. Polytron d. Electrolux e. Shimirin f. TCL g. AQUA h. Modena
i. Philips j. TOA k. Panasonic l. Yong ma m. Asus n. Acer o. Canon p. Lain......
18 Pembayaran / Hari Kredit 3 Bulan
A . Bulan I Rp. ........................................................... / ........................................................... hari
A . Bulan II Rp. ........................................................... / ........................................................... hari
A . Bulan III Rp. ........................................................... / ........................................................... hari
Mulai Berhubungan Dengan
19 Tanggal.......................... Bulan.......................... Tahun..........................
*CV WIN MULIA ABADI
JAMINAN
JAMINAN NILAI JAMINAN NILAI
20 Disertakan Copynya ( salah satu ) Sertifikat Tanah / Bangunan Bank Garansi
Deposito Others
USULAN
21 Batas Kredit yang diminta / disetujui Rp. ...........................................................................................
22 Klarifikasi Penyaluran yang diinginkan A. Mitra B. Penyalur Umum C. Modern Market

* Coret yang tidak perlu

Lampung, ............................. Foto Foto

Penanggung Pemilik
Materai
Tanda Tangan & Cap Toko
jawab 3x4
3x4
Pemilik

Sales Division Ka. Cabang Ka. Penjualan Ka. Representatif

Catatan :
- Asli untuk Salesman
- Copy 1 untuk Dealer
- Copy 2 untuk Cabang
- Copy 3 untuk Branch Sales Operation
- Lampirkan Batas Maksimum Kredit
 CV. WIN MULIA ABADI

Tolong diisi lengkap formulir pendaftaran dan dilengkapi

dokumen dokumen lain, seperti:

1. KTP Pemilik (termasuk yang tercantum di Akta

Pendirian Perusahaan ).

2. NPWP Perusahaan
3. SIUP
4. TDP
5. NIB
6. Rekening Koran Perusahaan (Kop atas)
7. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak
8. Akta Pendirian Perusahaan
9. Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perusahaan dari
Kementrian Hukum dan HAM
10. Surat Keterangan Domisili Usaha
11. E-NOFA
12. Photo Lokasi Perusahaan (tampak dalam dan tampak
luar)
13. Photo Lokasi Gudang atau Showroom (tampak dalam
dan tampak luar)
14. Photo Pemilik Ukuran 3 x 4 = 1 lembar