PEMERINTAH KOTA PALU

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KOTA PALU UPTD URUSAN PUSKESMAS BULILI UPTD URUSAN
JL. ADAM MALIK NO. 2 PALU PUSKESMAS BULILI

KUISIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

Untuk program kia
NAMA : TANDA TANGAN :
UMUR : ALAMAT :
PENDIDIKAN : NO. TELP :
PEKERJAAN : TANGGAL :

NO PERTANYAAN YA TIDAK JARANG

1. Apakah anda sering memerikasakan diri di Poskesdes, Pustu atau
Puskesmas
2 Apakah Bidan pernah mengunjungi rumah anda
3 Apakah dirumah ibu ditempelkan stiker P4K
4 Apakah Kader sering berkunjung untuk mengingatkan memeriksakan
kehamilan di Poskesdes atau di Posyandu
5 Apakah anda mendapatkan informasi kesehatan tentang kehamilan
dari bidan?
6 Apakah pernah mengikuti senam dan kelas ibu hamil
7 Apakah anda larangan (adat) dari keluarga untuk memeriksa
kehamilan dipelayanan kesehatan
8 Apakah di Kelurahan atau ditempat tempat umum ada Poster
kesehatan yang ditempelkan?
9. Apakah anda mengetahui manfaat pemeriksaan Inspeksi visual asam
asetat (IVA) untuk deteksi kanker mulut rahim?
10 Apakah menurut anda perlu pemeriksaan IVA
11 Apakah anda mudah memperoleh informasi tentang KB
12 Apakah anda menggunakan KB?
13 Apakah anda memperoleh pelayanan KB di Poskesdes, Pustu atau di
Puskesmas?