HIMPUNAN PENGUSAHA MUDA INDONESIA

INDONESIA YOUNG ENTERPRENEURS ASSOCIATION

BADAN PENGURUS DAERAH
PROVINSI SUMATERA UTARA
Jl. Setia Budi Komplek Tasbih I Blok B No. 4 Medan, Sumatera Utara.
No.HP: 081375281186Email: hipmi.sumut17@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

RAPAT KERJA DAERAH (RAKERDA) DAN
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH (DIKLATDA) BPD HIPMI SUMATERA UARA
MASA BHAKTI 2021-2024

I. DATA DIRI

Nama : MUHAMMAD SYARIF PANJAITAN

Asal BPD/BPC/BANOM : BPC HIPMI TANJUNGBALAI

Jabatan : KETUA BIDANG X KOPERASI, UMKM & STAR-UP

Nomor Induk Anggota/ KTA :

Tempat/ Tanggal Lahir : TANJUNGBALAI/ 23 NOVEMBER 1989

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JLN. LETJEND SUPRAPTO NO 11 LK V

Nomor HP / WA : 0813-7541-4702

Alamat E-mail : rieftrav@gmail.com

Nama Perusahaan : RUMAH MAKAN DELIMA

Jenis Usaha : RUMAH MAKAN / RESTORAN

“ Pengusaha Pejuang – Pejuang Pengusaha “

 HIMPUNAN PENGUSAHA MUDA INDONESIA
INDONESIA YOUNG ENTERPRENEURS ASSOCIATION
BADAN PENGURUS DAERAH
PROVINSI SUMATERA UTARA
Jl. Setia Budi Komplek Tasbih I Blok B No. 4 Medan, Sumatera Utara.
No.HP: 081375281186Email: hipmi.sumut17@gmail.com

II. PERSYARATAN PESERTA

TERPENUHI
N PERSYARATAN KETERANGAN
O Ya (√) Tidak (x)

1. Formulir Pendaftaran

2. Surat Mandat

3. Foto Copy SK Kepengurusan

4. Pas Photo 2x3 dua lembar dan 3x4

empat lembar

5. Fotocopy Kartu Tanda Anggota HIPMI

6. Fotocopy KTP

7. Surat Pernyataan kesediaan mengikuti

secara penuh kegiatan RAKERDA DAN
DIKLATDA BPD HIPMI Sumatera
Utara Masa Bhakti 2021-2024

8. Bukti Pembayaran Biaya Pendaftarn

Kepesertaan

“ Pengusaha Pejuang – Pejuang Pengusaha “

 HIMPUNAN PENGUSAHA MUDA INDONESIA
INDONESIA YOUNG ENTERPRENEURS ASSOCIATION
BADAN PENGURUS DAERAH
PROVINSI SUMATERA UTARA
Jl. Setia Budi Komplek Tasbih I Blok B No. 4 Medan, Sumatera Utara.
No.HP: 081375281186Email: hipmi.sumut17@gmail.com

Formulir ini kami isi dengan data yang sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Hormat saya,

……… , JULI 2022

(MUHAMMAD SYARIF PANJAITAN )

Mengetahui,
BPC HIPMI
TANJUNG BALAI

HERMAN RAMADHAN SAFRIZAL INDOMORA

Ketua Umum Sekretaris Umum

Diterima Oleh : Diperiksa Panitia OC Disetujui Oleh SC

………………… …………………….. …………………..

“ Pengusaha Pejuang – Pejuang Pengusaha “