Data Tarif/Tindakan

Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
01 Pemeriksaan dan Tindakan di Klinik Umum Dasar
0101 Rawat Jalan Umum 4300 2000 4500
0102 Keur Dokter 4300 5000 0
0103 Pemeriksaan Caten 4300 5000 0
0104 Perawatan luka sobek 4300 5000 8400
0105 Jahit luka 4 jahitan 4250 10000 22450
0106 Jahit luka 5-10 jahitan 4250 15000 33950
0107 Jahit luka >10 jahitan 4250 20000 48050
0108 Perawatan luka bakar < 10 % 4300 10000 33700
0109 Perawatan luka bakar 10-20% 4300 15000 80100
0110 Incisi/Eksisi 4300 15000 19800
0111 Gigitan Binatang 4300 10000 5600
0112 Exterpasi Nail 4250 15000 24950
0113 Dawir kanan/kiri 4250 25000 23650
0114 ATS 4250 5000 39050
0115 Hordeolum / Chalazion 4250 10000 15650
0116 Cerumen Prop 4250 10000 5750
0117 Ekstraksi Corpus Alienum Mata 4300 10000 16600
0118 Corpus Alienum pada Telinga 4300 10000 7600
0119 Corpus Alienum pada Hidung 4300 10000 7600
0120 Pasang Kateter 4300 15000 24900
0121 Lepas Jahitan 4250 5000 6250
0122 Ganti Verban 4300 5000 7800
0123 Pasang Infus 4300 10000 39400
0124 Lepas infus 1000 5000 6000
0125 Perbaikan infus 4300 5000 5000
0126 Ganti cairan infus 0 1000 7000
0127 Injeksi (tindakan terpisah) 1000 1500 5500
0128 Corpal di kulit 1000 1500 5500
0129 Pemberian oksigen / hari 4300 5000 31900
0130 Perawatan luka DM (nekrotik) 4300 10000 22500
0131 Semprot cutaneus larva 4200 5000 59500
0132 Lepas kateter 4300 5000 11500
0133 Pemasangan slang NGT 4300 15000 21000
0134 Bilas lambung 4300 15000 25500
0135 Lepas slang NGT 4300 5000 5000
0136 Injeksi ABU (Anti Bisa Ular) 4300 5000 54500
0137 Pemberian Nebulizer 4300 5000 19500
0138 Irigasi telinga 4300 5000 12500
0139 Irigasi mata 4300 5000 16500
0140 Tampon hidung 4300 5000 10500
0141 Pemasangan bidai 4300 5000 24500
0142 Pemasangan gipspalk 4300 10000 111500
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
0143 Pemberian obat melalui anus 4300 5000 43500
0144 Rectal Toucher 4300 15000 4200
0145 Operasi tumor jinak 4250 20000 37850
0146 Imobilisasi Dislokasi Sederhana 4300 20000 62400
0147 Circumsisi 4300 30000 36100
0148 Visum di Puskesmas 4300 15000 3700
0149 Visum di TKP 4300 30000 3700
0150 Infra red (fisio therapy) 4300 5000 2000
0151 Treadmill 11000 5000 0
0152 Pemeriksaan spirometri/spiroanalyzer 4300 5000 1000
02 Pemeriksaan dan Tindakan di Klinik KIA Dasar
0201 Pemeriksaan KIA 4250 2000 5050
0202 KB Suntik 4300 6300 7700
0203 KB Pil 4300 2000 5400
0204 KB KONDOM 4300 1000 1700
0205 KB IUD 4300 15000 9900
0206 Pelepasan IUD 4300 15000 19500
0207 Pelepasan IUD dg penyulit 4300 25000 19500
0208 Pemasangan Implant 4250 30000 15050
0209 Pelepasan Implant 4250 50000 20450
0210 Jahit Luka Perineum 4300 40000 33300
0211 Evakuasi Manual Placenta 4250 50000 48050
0212 Tindik Telinga 4300 2500 6600
0213 Kontrol nifas 4300 3000 5500
0214 Kontrol IUD 4300 3000 5500
0215 Kontrol implant 4300 3000 5500
0216 Pemeriksaan IVA 4300 5000 7000
0217 Kontrol MOW 4300 5000 8500
0218 Pemeriksaan gynaecology 4300 7500 5000
0219 Pemeriksaan dengan doppler 4300 2000 6500
0220 Pengambilan Secret vagina 4300 20000 700
0221 Pemeriksaan Neonatus 4300 3000 5500
0222 Kuretase aspirasi vaum manual 4250 75000 48050
0223 Fototherapy 11000 10000 5000
0224 Pemakaian inkubator 11000 5000 7500
0225 ANC K1 K4 5000 10000 10000
03 Pemeriksaan dan Tindakan di Klinik Gigi Dasar
0301 Pemeriksaan Gigi 4300 2000 0
0302 Premedikasi 4300 2000 5700
0303 Ekstraksi gigi anak 4250 3000 7150
0304 Ekstr. gigi anak dg komplikasi 4250 5000 7750
0305 Ekstraksi gigi dewasa 4250 10000 7450
0306 Ekstr. gigi dewasa dg komplikasi 4250 20000 11750
0307 Tambalan amalgam 4300 5000 10200
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
0308 Tambalan Glass Ionomer 4250 5000 11050
0309 Perawatan Pulpa Capping 4250 6000 2150
0310 Perawatan Syaraf A 4250 5000 5750
0311 Perawatan Syaraf B 4250 5000 4450
0312 Perawatan Syaraf C 4300 7000 6100
0313 Incisi Abses 4300 10000 14100
0314 Operculektomi 4300 10000 12400
0315 Koreksi Oklusi 4250 5000 3850
0316 Ekstrasi gigi dewasa dengan injeksi intra septal 4300 10000 15000
0317 Scaling Karang Gigi/regio 4300 7500 4000
0318 Operasi Gigi 4250 30000 34850
0319 Tambalan sinar Light Curing 4300 10000 35400
0320 Scaling OHIS Ringan 4300 7500 10900
0321 Scaling OHIS Sedang 4300 7500 15900
0322 Scaling OHIS Berat 4300 7500 20900
0323 Protesa gigi lepasan 1 gigi pertama 4300 30000 75000
0324 Tambahan 1 gigi berikutnya 4300 10000 30000
04 Pelayanan di Klinik Konsultasi
0401 Konsultasi dokter/dokter gigi 1000 2000 0
0402 Konsultasi sanitasi/gizi/KIA 1000 1500 0
05 Penunjang Diagnosis Dasar
0501 LED 4250 2000 2650
0502 HB SAHLI 4250 1500 4750
0503 HB STICK 4250 2500 5750
0504 LEUKOSIT 4300 2500 1200
0505 ERITROSIT 4300 2500 1100
0506 HITUNG JENIS 4250 2500 2350
0507 TROMBOCIT 4300 2500 2000
0508 HEMATOKRIT 4250 2500 1550
0509 GOLONGAN DARAH 4250 2000 1750
0510 MALARIA 4300 1500 2200
0511 PH / BJ / Protein/Uro/Bilirubin 4300 2000 4800
0512 SEDIMEN URINE 4250 2000 850
0513 FAECES LENGKAP 4250 2500 1250
0514 WIDAL 4250 3000 8450
0515 PP TES 4300 2500 7600
0516 GULA DARAH 4300 2500 7900
0517 BTA 4300 2000 2500
0518 NEISSERIA 4250 2000 4150
0519 CLOTING TIME 4250 2000 2050
0520 BLEEDING TIME 4300 2000 700
0521 Darah Rutin Manual (5 parameter) 4250 11000 12850
0522 Darah lengkap Manual (17 parameter) 5500 16000 17000
0523 Darah lengkap Automatik 4250 5000 29450
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
0524 Kreatinin 4300 2500 12300
0525 Ureum 4300 2500 12300
0526 HDL Kholesterol 4250 2500 11850
0527 LDL Kholesterol 4250 2500 11850
0528 SGOT 4250 2500 12650
0529 SGPT 4250 2500 12650
0530 Bilirubin Total 4250 2500 12250
0531 Bilirubin Direct 4250 2500 12250
0532 AMPHETAMIN 4250 3000 22350
0533 BENZODIASEPHINE 4250 3000 22350
0534 Jamur 4250 2500 5750
0535 Protein Total 4250 2500 12250
0536 Albumin 4250 2500 12250
0537 Globulin 4250 2500 12250
0538 Bilirubin Indirect 4250 2500 12250
0539 Gama GT 4250 2500 12250
0540 Urin lengkap 4300 2000 8000
0541 Pemeriksaan Gram 4250 2000 5750
0542 Filaria 4300 2000 4500
0543 Telur Cacing pada faeses 4300 2000 6500
0544 Telur Cacing pada tanah 4300 2000 8000
0545 Anti Hbs 4300 1500 10500
0546 Analisa Sperma 4300 3000 8000
0547 VDRL 4300 3000 9000
0548 Pengambilan papsmear 4300 7500 9500
0549 ASAM URAT 4250 2500 12650
0550 KOLESTEROL 4250 2500 17450
0551 TRIGLISERID 4250 2500 20450
0552 HBS AG 4250 2500 14050
0553 EKG 4250 10000 14650
0554 USG 4300 15000 10200
0555 Rontgen Foto ukuran 30x41 5500 12000 25000
0556 Rontgen Foto ukuran 35x36 5500 12000 22500
0557 Rontgen Foto ukuran 24x31 5500 12000 18500
0558 Rontgen Foto ukuran 18x25 5500 12000 16500
0559 Rontgen Foto gigi 5500 6000 5000
06 Rawat Inap
0601 Rawat Pasien Umum 29700 32500 21900
0602 Rawat Pasien Bersalin 36200 217500 21900
0603 Persalinan patologis 46200 360000 21900
0604 Rawat bayi 20000 32500 21900
0605 Rawat bayi patologis 55400 35000 21900
07 Lain-lain
0701 Operasi Katarak 112000 1200000 49500
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
0702 Peng. Limbah : Incenerator setiap kg 4150 3000 350
08 Ambulance
0801 Ambulans - 5 kilometer pertama DGN PERAWAT 3300 25000 33000
0802 Ambulans - 5 kilometer pertama TANPA PERAWAT 3300 25000 22500
0803 Ambulans - kelebihan jarak /km berikutnya DGN PERAWAT 0 3000 5000
0804 Ambulans - kelebihan jarak /km berikutnya TANPA PERAWAT0 500 4500
80 Pemeriksaan dan Tindakan di Klinik Umum
8001 Rawat Jalan Umum 0 19200 0
8002 Keur Dokter 0 12900 0
8003 Pemeriksaan Caten 0 12900 0
8004 Pemeriksaan ANC Terpadu dokter umum 0 19200 0
8005 Pemeriksaan MTBS dokter umum 0 19200 0
8006 Perawatan luka sederhana 0 58100 0
8007 Perawatan luka dengan penyulit 0 116000 0
8008 Perawatan jaringan nekrotik kecil < 5cm 0 81000 0
8009 Perawatan jaringan nekrotik luas > 5 cm 0 130900 0
8010 Perawatan luka bakar < 10 % 0 73800 0
8011 Perawatan luka bakar 10-20% 0 147700 0
8012 Gigitan Binatang 0 64000 0
8013 Jahit luka 4 jahitan 0 93600 0
8014 Jahit luka 5-10 jahitan 0 124900 0
8015 Jahit luka >10 jahitan 0 144500 0
8016 Incisi/eksisi 0 136200 0
8017 Operasi Tumor Jinak 0 171100 0
8018 Exterpasi Nail 0 74400 0
8019 Dawir kanan/kiri 0 87500 0
8020 ATS Non Subsidi 0 168500 0
8021 ATS dengan subsidi 0 33400 0
8022 Hordeolum / Chalazion 0 47600 0
8023 Cerumen Prop 0 21500 0
8024 Ekstraksi Corpus Alienum Mata 0 35400 0
8025 Corpus Alienum pada Telinga 0 22500 0
8026 Corpus Alienum pada Hidung 0 22500 0
8027 Corpal di kulit 0 68700 0
8028 Pasang Kateter 0 61200 0
8029 L epas Jahitan 1-4 0 16900 0
8030 l epas Jahitan >4 0 30400 0
8031 Ganti Verban luka kecil < 5cm 0 44200 0
8032 Ganti verban luka besar > 5 cm 0 74900 0
8033 Pasang Infus 0 62700 0
8034 Lepas Infus 0 10800 0
8035 Perbaikan Infus 0 9400 0
8036 Ganti cairan Infus 0 10400 0
8037 Skin test 0 17500 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
8038 Injeksi (tindakan terpisah) 0 15400 0
8039 Pemberian oksigen/jam 0 23200 0
8040 Pemberian oksigen/jam Jam berikutnya 0 6000 0
8041 Semprot cuteneus larva 0 87800 0
8042 Lepas Cateter 0 13200 0
8043 Pemasangan slang NGT 0 43500 0
8044 Bilas lambung 0 40100 0
8045 Lepas slang NGT 0 11200 0
8046 Injeksi ABU (Anti Bisa Ular) ampul pertama 0 533500 0
8047 Injeksi ABU (Anti Bisa Ular) ampul pertama bersubsidi 0 44700 0
8048 Pemberian Nebulizer 0 61400 0
8049 Irigasi telinga 0 35400 0
8050 Irigasi Mata 0 16800 0
8051 Suction 0 26000 0
8052 Lavement 0 32100 0
8053 Tampon Hidung 0 26000 0
8054 Pemasangan Bidai 0 51900 0
8055 Pemasangan Gipspalk 0 109700 0
8056 Pemberian obat melalui anus 0 29000 0
8057 Rectal Toucher 0 16400 0
8058 Resusitasi Jantung Paru 0 179400 0
8059 Penanganan syok anafilaktik 0 22500 0
8060 Pemeriksaan IMS 0 19200 0
8061 Inspekulo Vagina (IMS) 0 74800 0
8062 Pengambilan duh uretra/cerviks 0 27600 0
8063 Vaksiniasi Meningitis 0 20200 0
8064 Vaksiniasi Influenza 0 150200 0
8065 Home Care Dokter 0 43100 0
8066 Home Care Paramedis 0 35300 0
8067 Imobilisasi Dislokasi Sederhana 0 85200 0
8068 Cirkumsisi 0 168200 0
8069 Pemeriksaan Spirometri/spiroanalyzer 0 15500 0
8070 Tindakan cryotherapy 0 199400 0
8071 Akupressure 0 19500 0
8072 Akupuntur 0 28900 0
81 Pelayanan dan tindakan di klinik KIA
8101 Konseling (KIA 0 0 0
8102 ANC 0 21200 0
8103 USG 0 26400 0
8104 Pelayanan MTBS 0 11800 0
8105 Tindakan Pra Rujukan pada Bayi 0 0 71600
8106 Tindik Bayi 0 0 17700
8107 Pemeriksaan dalam (VT) 0 16800 0
8108 Pemeriksaan IVA 0 24200 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
8109 Pemeriksaan Gynekologi 0 15800 0
8110 Paket Persalinan Normal oleh bidan 0 700000 0
8111 Paket Persalinan Normal oleh dokter 0 800000 0
8112 Persalinan dengan penyulit di PONED 0 950000 0
8113 Tindakan Pasca persalinan 0 173700 0
8114 Tindakan Pra Rujukan persalinan 0 115100 0
8115 Penanganan BBL dg Asfisia (Resusitasi) 0 98300 0
8116 Pemasangan IUD Pasca Placenta 0 81800 0
8117 Pemeriksaan Nifas 0 22000 0
8118 Pemeriksaan neonatus 0 18800 0
8119 Rawat pasien ibu (hamil 0 0 0
8120 Penanganan abortus di PONED 0 173700 0
8121 KB Suntik 0 15800 0
8122 KB Pil 0 9800 0
8123 KB IUD 0 44500 0
8124 Kondom KB 0 11700 0
8125 Pelepasan IUD 0 47300 0
8126 Pelepasan dan Pemasangan IUD 0 51700 0
8127 Pelepasan IUD dg penyulit 0 75200 0
8128 Pemasangan Implant 0 59200 0
8129 Pelepasan Implant 0 90400 0
8130 Pelepasan dan pemasangan implant 0 98700 0
8131 Kontrol IUD 0 21200 0
8132 Kontrol implant 0 15600 0
8133 Kontrol MOW/MOP 0 34600 0
8134 Penanganan KB dengan Komplikasi 0 112100 0
8135 Paket Foto terapie (24 jam) 0 56500 0
8136 Paket Incubator (24 jam) 0 38500 0
8137 Paket Infant radiantwarmer (1 jam) 0 20900 0
82 Pelayanan Gigi dan Mulut
8201 Konsultasi kesehatan gigi dan mulut 0 10000 0
8202 Pemeriksaan gigi dan mulut 0 16100 0
8203 Premedikasi (tanpa tindakan) 0 19400 0
8204 Premedikasi dengan trepanasi 0 21100 0
8205 Ekstraksi gigi anak tanpa penyulit 0 16700 0
8206 Ekstraksi gigi anak dg penyulit 0 20700 0
8207 Reseksi apek gigi anak 0 16700 0
8208 Ekstraksi gigi dewasa tanpa penyulit 0 25200 0
8209 Ekstraksi gigi dewasa dg penyulit 0 37100 0
8210 Incisi abses 0 24700 0
8211 Splinting sederhana 0 68900 0
8212 Operkulektomi 0 30200 0
8213 Hecting 1-2jahitan 0 26800 0
8214 Hecting 3-4jahitan 0 31100 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
8215 Hecting up 0 14400 0
8216 Spulling 0 18400 0
8217 Fissure sealant 0 25000 0
8218 Topikal aplikasi fluor 0 27400 0
8219 Tumpatan glass ionomer 1 permukaan/ kecil 0 39100 0
8220 Tumpatan glass ionomer 2 permukaan/besar 0 43500 0
8221 Tumpatan komposit 1 permukaan/kecil 0 64500 0
8222 Tumpatan komposit 2 permukaan/besar 0 73300 0
8223 Perawatan pulpa kaping 0 24400 0
8224 Devitalisasi 0 28700 0
8225 Perawatan syaraf akar tunggal 0 0 21000
8226 Perawatan syaraf 2 akar 0 0 21800
8227 Perawatan syaraf 3 akar 0 0 22600
8228 Koreksi oklusi 0 15800 0
8229 Gigi Tiruan Lepasan bahan akrilik Plat 0 165100 0
8230 Gigi Tiruan Lepasan bahan akrilik per gigi 0 65400 0
8231 Gigi Tiruan Lepasan bahan valplast Plat 0 305100 0
8232 Gigi Tiruan Lepasan bahan valplast Per gigi 0 110400 0
8233 Reparasi Valplast 0 257400 0
8234 Reparasi akrilik sederhana 0 71200 0
8235 Reparasi akrilik kompleks (perlu cetak 0 0 140400
8236 Skaling per rahang 0 0 26400
8237 Skaling per rahang 0 0 33800
8238 Skaling per rahang 0 0 39400
83 PENUNJANG DIAGNOSTIK DASAR
8301 DL Manual 0 35800 0
8302 DL Automatik 0 47100 0
8303 LED 0 14600 0
8304 HB Sahli 0 13000 0
8305 HB Stick 0 19700 0
8306 Lekosit 0 13800 0
8307 Eritrosit 0 13900 0
8308 Hitung Jenis Lekoasit 0 15200 0
8309 Trombosit 0 15200 0
8310 Haematokrit 0 13300 0
8311 Golongan Darah 0 14300 0
8312 Cloting time 0 14400 0
8313 Bleeding Time 0 12100 0
8314 Gula darah 0 20700 0
8315 Asam Urat 0 25000 0
8316 Kholesterol 0 26000 0
8317 Trigliserida 0 30000 0
8318 HDL Kholesterol 0 21500 0
8319 LDL Kholesterol 0 21500 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
8320 Ureum 0 28900 0
8321 Kretinin 0 23800 0
8322 SGOT 0 35500 0
8323 SGPT 0 35500 0
8324 Bilirubi Total 0 22200 0
8325 Bilirubin Direct 0 22200 0
8326 Bilirbin Indirect 0 22200 0
8327 Urine Lengkap 0 18600 0
8328 Ph/BJ/Prot/Uro/Bil/Red 0 14900 0
8329 Sediman Urine 0 14400 0
8330 PP Tes 0 14300 0
8331 Faeces Lengkap 0 15000 0
8332 Filaria 0 15800 0
8333 Malaria 0 15800 0
8334 Jamur 0 16100 0
8335 BTA 0 17000 0
8336 Neisseria 0 15900 0
8337 Pemeriksaan Gram 0 15900 0
8338 Widal 0 25500 0
8339 HbsAG 0 28700 0
8340 VDRL 0 27700 0
8341 ANTI Hbs 0 28700 0
8342 Amphetamine 0 32100 0
8343 Benzodiazhepin 0 32100 0
8344 TPHA 0 29400 0
8345 RHESUS 0 14800 0
8346 HB CYANMETH 0 14900 0
8347 NS1 (DENGUE) 0 211400 0
8348 IGG & IGM Leptospira 0 127500 0
8349 HAV Rapid Test (Hptts A) 0 54200 0
8350 RPR Rapid Test 0 44000 0
8351 HIV Rapid Test 0 62100 0
8352 TRICHOMONAS 0 18000 0
8353 Sampling darah 0 16400 0
8354 Pelayanan EKG 0 19200 0
8355 Pelayanan Rongent ukuran 30x40 0 55600 0
8356 Pelayanan Rongent ukuran 35x35 0 53100 0
8357 Pelayanan Rongent ukuran 24x30 0 49100 0
8358 Pelayanan Rongent ukuran 18x24 0 47100 0
8359 Konsultasi dokter spesialis (pembacaan Ro) 0 20000 0
84 PELAYANAN REHAB MEDIS
8401 Terapi Latihan kecil 0 22500 0
8402 Terapi latihan besar 0 30000 0
8403 Pijat bayi 0 37000 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
8404 TENS 0 23200 0
8405 Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat jalan (kruk 0 0 0
8406 Test kebugaran 0 23800 0
8407 Infra red (fisio therapy) 0 20000 0
85 PELAYANAN DI LUAR GEDUNG
8501 Visum luar di TKP 0 61400 0
8502 Visum luar di puskesmas 0 25400 0
8503 P3K 0 385000 0
8504 Pelayanan pusling 0 18600 0
86 PELAYANAN LAIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KESEHATAN
8601 Ambulance dalam Kabupaten ? 5 kilometer pertama 0 91000 0
8602 Ambulance dalam Kabupaten kelebihan jarak /km berikutnya 0 6000 0
8603 Ambulance Antar Kabupaten dalam Propinsi ? 5 kilometer pertama
0 111000 0
8604 Ambulance Antar Kabupaten dalam Propinsi kelebihan jarak /km
0 berikutnya
6000 0
8605 Ambulance luar Propinsi ? 5 kilometer pertama 0 131000 0
8606 Ambulance luar Propinsi kelebihan jarak /km berikutnya 0 6000 0
8607 Mobil Jenasah dalam Kabupaten ? 5 kilometer pertama 0 66000 0
8608 Mobil Jenasah dalam Kabupaten kelebihan jarak /km berikutnya
0 6000 0
8609 Mobil Jenasah Antar Kabupaten dalam Propinsi ? 5 kilometer 0pertama
76000 0
8610 Mobil Jenasah Antar Kabupaten dalam Propinsi kelebihan jarak
0 /km berikutnya
6000 0
8611 Mobil Jenasah luar Propinsi ? 5 kilometer pertama 0 86000 0
8612 Mobil Jenasah luar Propinsi kelebihan jarak /km berikutnya 0 6000 0
8613 Praktik Klinik (orang / minggu) Profesi 0 77800 0
8614 Praktik Klinik (orang / minggu) D4 / S1 0 64800 0
8615 Praktik Klinik (orang / minggu) D3 0 58800 0
8616 Magang Klinik Pribadi Paramedis ( orang / bulan ) 0 40000 0
8617 Praktik Non Klinik Dlm Gedung (orang / minggu) Profesi 0 75800 0
8618 Praktik Non Klinik Dlm Gedung (orang / minggu) D4 / S1 0 63200 0
8619 Praktik Non Klinik Dlm Gedung (orang / minggu) D3 0 54800 0
8620 Praktik Non Klinik Dlm Gedung (orang / minggu) SLTA 0 25800 0
8621 Praktik Non Klinik Luar Gedung (orang / minggu) Profesi 0 40800 0
8622 Praktik Non Klinik Luar Gedung (orang / minggu) D4 / S1 0 37300 0
8623 Praktik Non Klinik Luar Gedung (orang / minggu)D3 0 33800 0
8624 Praktik Non Klinik Luar Gedung (orang / minggu) SLTA 0 18800 0
8625 Magang Non Klinik Pribadi Non Paramedis ( orang / minggu ) 0 12800 0
8626 Pelayanan Kaji Tiru ( Paket 1 orang min.20 org a. Rp. 265.2500 ) 3157000 0
8627 PELAYANAN Kelebihan Peserta Kaji Tiru/Orang 0 50000 0
8628 Pelayanan Penelitian Pribadi ( Per orang/topik ) S2 0 120000 0
8629 Pelayanan Penelitian Pribadi ( Per orang/topik ) S1 0 100000 0
8630 Pelayanan Penelitian Pribadi ( Per orang/topik ) D3 0 80000 0
8631 Pengambilan Data SLTA 0 8000 0
8632 Pengambilan Data D3 / S1 0 20000 0
8633 Pengambilan Data S2 0 40000 0
8634 Legalisasi Surat Keterangan / Lembar 0 1200 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
8635 Pelayanan Resume Medis 0 20000 0
8636 Sewa Aula 0 200000 0
87 KONSULTASI
8701 Pelayanan Konsultasi (Dokter dan profesi) 0 9100 0
8702 PENAMBAHAN JASA pelayanan di luar jam kerja DOKTER SPESIALIS
0 20000 0
8703 PENAMBAHAN JASA pelayanan di luar jam kerja DOKTER UMUM
0 10000 0
8704 PENAMBAHAN JASA pelayanan di luar jam kerja PARAMEDIS
0 5000 0
88 PELAYANAN UNIT GAWAT DARURAT GD RBATAS dan Ranap
8801 Rawat Jalan UGD 0 21500 0
8802 Rawat Inap Pasien Umum 0 18500 0
A0 PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI KLINIK UMUM
A001 Rawat Jalan Umum 18000 9000 0
A002 Keur Dokter (termasuk caten) 8000 7000 0
A003 Pemeriksaan ANC Terpadu dokter umum 18000 9000 0
A004 Pemeriksaan MTBS dokter umum 18000 9000 0
A005 Perawatan luka sederhana 35000 25000 0
A006 Perawatan luka dengan penyulit 68000 49000 0
A007 Perawatan jaringan nekrotik kecil < 5cm 56000 35000 0
A008 Perawatan jaringan nekrotik luas > 5 cm 110000 50000 0
A009 Perawatan luka bakar < 10 % 66000 31000 0
A010 Perawatan luka bakar 10-20% 114000 51000 0
A011 Gigitan Binatang 37000 27000 0
A012 Jahit luka 4 jahitan 80000 31000 0
A013 Jahit luka 5-10 jahitan 102000 41000 0
A014 Jahit luka >10 jahitan 116000 48000 0
A015 Insisi 49000 32000 0
A016 Eksisi/ Operasi Tumor Jinak 71000 53000 0
A017 Exterpasi Nail 54000 29000 0
A018 Dawir kanan/kiri 62000 37000 0
A019 ATS 166000 33000 0
A020 Hordeolum / Chalazion 42000 21000 0
A021 Cerumen Prop 15000 10000 0
A022 Ekstraksi Corpus Alienum Mata 42000 15000 0
A023 Corpus Alienum pada Telinga 15000 10000 0
A024 Corpus Alienum pada Hidung 14000 15000 0
A025 Corpal di kulit 40000 29000 0
A026 Pasang Kateter 69000 26000 0
A027 L epas Jahitan 1-4 17000 7000 0
A028 l epas Jahitan >4 18000 13000 0
A029 Ganti Verban luka kecil < 5cm 34000 17000 0
A030 Ganti verban luka besar > 5 cm 52000 29000 0
A031 Pasang Infus 55000 26000 0
A032 Lepas Infus 14000 5000 0
A033 Perbaikan Infus 15000 5000 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
A034 Ganti cairan Infus 18000 2000 0
A035 Skin test 12000 6000 0
A036 Injeksi (tindakan terpisah) 11000 6000 0
A037 Pemberian oksigen/jam 37000 7000 0
A038 Pemberian oksigen Jam berikutnya 21000 0 0
A039 Semprot cuteneus larva 79000 15000 0
A040 Lepas Cateter 13000 6000 0
A041 Pemasangan slang NGT 32500 18500 0
A042 Bilas lambung 47000 17000 0
A043 Lepas slang NGT 11000 6000 0
A044 Injeksi ABU (Anti Bisa Ular) 530000 51000 0
A045 Pemberian Nebulizer 54000 18000 0
A046 Irigasi Mata 31000 15000 0
A047 Irigasi Telinga 15000 8000 0
A048 Suction 22000 10000 0
A049 Lavement 34000 14000 0
A050 Tampon Hidung 27500 11500 0
A051 Pemasangan Bidai 56000 22000 0
A052 Pemasangan Gipspalk 118000 47000 0
A053 Pemberian obat melalui anus 31000 12000 0
A054 Rectal Toucher 17000 7000 0
A055 Resusitasi Jantung Paru 202000 69000 0
A056 Penanganan syok anafilaktik 24000 10000 0
A057 Inspekulo Vagina 72000 32000 0
A058 Pengambilan duh uretra/cerviks 29000 12000 0
A059 Vaksiniasi Meningitis 18000 6000 0
A060 Vaksiniasi Influenza 220000 6000 0
A061 Home Care Dokter 35000 20000 0
A062 Home Care Perawat/Bidan/Nutrisionis 35000 10000 0
A1 PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI KLINIK IBU DAN ANAK
A101 Pemeriksaan Kehamilan/Kespro 18000 6000 0
A102 USG 25000 25000 0
A103 Dopler 11000 5000 0
A104 Pemeriksaan dalam (VT) 14000 10000 0
A105 Paket Persalinan Normal oleh bidan 357000 397000 0
A106 Paket Persalinan Normal oleh dokter 357000 497000 0
A107 Persalinan dengan penyulit 553000 551000 0
A108 Tindakan Pasca persalinan 116000 86000 0
A109 Tindakan Pra Rujukan 132000 30000 0
A110 Pemasangan IUD Pasca Placenta 58000 42000 0
A111 Penanganan abortus di PONED 150000 60000 0
A112 Rawat inap pasien ibu (hamil 0 0 155000
A113 Pemeriksaan Nifas 16000 10000 0
A114 Ganti Verban post SC 53000 17000 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
A115 Pemeriksaan neonates 12000 10000 0
A116 KB Suntik 14000 5000 0
A117 KB Pil 8000 4000 0
A118 Pemasangan KB IUD 44000 38000 0
A119 Pelepasan IUD 37000 19000 0
A120 Pelepasan dan Pemasangan IUD 43000 60000 0
A121 Pelepasan IUD dg penyulit 52000 38000 0
A122 Pemasangan Implant 47000 28000 0
A123 Pelepasan Implant 77000 29000 0
A124 Pelepasan dan pemasangan implant 82000 37000 0
A125 Kontrol IUD 19000 7000 0
A126 Kontrol implant 14000 7000 0
A127 Kontrol MOW/MOP 28000 10000 0
A128 Penanganan KB dengan Komplikasi 72000 46000 0
A129 Kondom KB 8000 4000 0
A130 Pemeriksaan IVA 16000 9000 0
A131 Pemeriksaan SADANIS 10000 7000 0
A132 Pelayanan MTBS/MTBM 18000 6000 0
A133 Tindakan Pra Rujukan pada Bayi 0 132000 30000
A134 Tindik Bayi 0 16000 6000
A135 Pelayanan Tumbuh Kembang Balita 12000 8000 0
A2 PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN DI KLINIK GIGI DAN MULUT
A201 Konsultasi kesehatan gigi dan mulut 8000 3000 0
A202 Pemeriksaan gigi dan mulut 14000 5000 0
A203 Premedikasi (tanpa tindakan) 20000 5000 0
A204 Trepanasi 23000 6000 0
A205 Ekstraksi gigi anak dg anestesi topikal 18000 6000 0
A206 Ekstraksi gigi anak dg spuit disposable 22000 8000 0
A207 Ekstraksi gigi anak dg citoject 41000 8000 0
A208 Reseksi apek gigi sederhana 15000 5000 0
A209 Ekstraksi gigi dewasa tanpa penyulit dg spuit disposible 26000 10000 0
A210 Ekstraksi gigi dewasa tanpa penyulit dg citoject 46000 10000 0
A211 Ekstraksi gigi dewasa dg penyulit dg spuit disposible 33000 30000 0
A212 Ekstraksi gigi dewasa dg penyulit dg citoject 53000 30000 0
A213 Incisi abses 23200 4800 0
A214 Splinting sederhana 43000 28000 0
A215 Lepas splinting 14000 10000 0
A216 Operkulektomi sederhana 21500 10500 0
A217 Hecting 1-2jahitan 17000 13000 0
A218 Hecting 3-4jahitan 17500 15500 0
A219 Hecting up 13500 6500 0
A220 Perawatan dry socket 23000 8000 0
A221 Fissure sealant 24000 8000 0
A222 Topikal aplikasi fluor 25000 10000 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
A223 Tumpatan glass ionomer 1 permukaan/kecil 36500 10500 0
A224 Tumpatan glass ionomer 2 permukaan/besar 47900 12000 0
A225 Tumpatan komposit 1 permukaan/kecil 45000 19000 0
A226 Tumpatan komposit 2 permukaan/besar 59000 24000 0
A227 Perawatan pulpa kaping 26000 6000 0
A228 Devitalisasi 27000 10000 0
A229 Sterilisasi kamar pulpa (dressing) 18500 5500 0
A230 Preparasi saluran akar tunggal dg sterilisasi (dressing) 25000 20000 0
A231 Obturasi saluran akar tunggal 28500 20500 0
A232 Koreksi oklusi 14500 5500 0
A233 Gigi Tiruan Lepasan-AKRILIK : Plat per rahang dg cetak134000 60000 0
A234 Gigi Tiruan Lepasan-AKRILIK : Per gigi 35000 28000 0
A235 Gigi Tiruan Lepasan-VALPLAST : Plat per rahang dg cetak
284000 100000 0
A236 Gigi Tiruan Lepasan-VALPLAST : Per gigi 82000 28000 0
A237 Reparasi Valplast 284000 60000 0
A238 Reparasi Akrilik 109000 48000 0
A239 Bongkar protesa 17000 10000 0
A240 Skaling per rahang 0 42500 22500
A241 Skaling per rahang 0 73500 32500
A242 Skaling per rahang 0 98500 42500
A3 PELAYANAN UGD
A301 Rawat Jalan UGD 25000 12000 0
A4 PELAYANAN RAWAT INAP
A401 Rawat Pasien Umum termasuk bayi dan anak 190000 60000 0
A5 PELAYANAN REHAB MEDIS
A501 Terapi Latihan kecil 20000 10000 0
A502 Terapi latihan besar 25000 15000 0
A503 Pijat bayi 30000 20000 0
A504 TENS 20000 10000 0
A505 Latihan transfer dan ambulasi menggunakan alat jalan (kruk 0 0 15000
A506 Test kebugaran 15000 15000 0
A507 Infra red (fisio therapy) 20000 10000 0
A6 PELAYANAN PENGEMBANGAN
A601 Imobilisasi Dislokasi Sederhana 92000 36000 0
A602 Cirkumsisi 170000 100000 0
A603 Cirkumsisi dengan Cauter 290000 100000 0
A604 Pemeriksaan Spirometri/spiroanalyzer 16000 7000 0
A605 Pemeriksaan CO Analizer 13000 7000 0
A606 Tindakan cryotherapy 175000 20000 0
A607 Akupressure 14000 32000 0
A608 Akupuntur 24000 45000 0
A609 Paket Incubator (24 jam) 37000 16000 0
A610 Paket Infant radiantwarmer (1 jam) 18000 9000 0
A7 KONSULTASI
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
A701 Pelayanan Konsultasi (Dokter dan profesi) 8000 15000 0
A702 Pelayanan Konsultasi Psikolog Klinik 8000 25000 0
A703 Kualitas Air : E. Coli 63000 19000 0
A704 Kualitas Air : Coliform 61000 18000 0
A705 Kualitas Air : TDS 6000 1000 0
A706 Kualitas Air : Kekeruhan 15000 2000 0
A707 Kualitas Air : Warna 15000 2000 0
A708 Kualitas Air : Bau 6000 1000 0
A709 Kualitas Air : Suhu 6000 1000 0
A710 Kualitas Air : pH 6000 1000 0
A711 Kualitas Air : Nitrat ( sebagai ion Nitrat ) 38000 4000 0
A712 Kualitas Air : Cromium valensi 6 52000 5000 0
A713 Kualitas Air : Besi Terlarut 44000 4000 0
A714 Kualitas Air : Mangan Terlarut 58000 6000 0
A715 Kualitas Air : Sisa Khlor 33000 4000 0
A716 Kualitas Air : Arsen 49000 5000 0
A717 Kualitas Air : Nitrit 42000 4000 0
A718 Kualitas Air : Florida 61000 6000 0
A719 Kualitas Air : Aluminium 52000 5000 0
A720 Kualitas Air : Kadmium terlarut 54000 5000 0
A721 Kualitas Air : Timbal terlarut 57000 6000 0
A722 Paket Pemeriksaan Air ( 19 Parameter ) 612000 31000 0
A723 Paket Pemeriksaan Air Terbatas ( E Coli 0 0 0
A724 Pemeriksaan Pangan : Rodamin B 47000 14000 0
A725 Pemeriksaan Pangan : Formaldehid 47000 14000 0
A726 Pemeriksaan Pangan : Borak 47000 14000 0
A727 Pemeriksaan Pangan : Methanyl Yellow 47000 14000 0
A728 Pemeriksaan Udara : Suhu 3000 1000 0
A729 Pemeriksaan Pangan : Kelembaban 3000 1000 0
A730 Pemeriksaan Pangan : Pencahayaan 3000 1000 0
A731 Pemeriksaan Pangan : Kebisingan 3000 1000 0
A732 Pemeriksaan Pangan : Kecepatan Aliran Udara 3000 1000 0
A8 PENUNJANG DIAGNOSTIK
A801 Darah Lengkap Manual 30000 12000 0
A802 Darah Lengkap Automatik 41000 17000 0
A803 LED ( Laju Endap Darah ) 12500 5500 0
A804 HB Elektrometri ( POCT ) 19000 5000 0
A805 HB Cyanmeth 13000 6000 0
A806 Hitung Lekosit 12000 5000 0
A807 Hitung Eritrosit 12000 5000 0
A808 Hitung Jenis Lekosit 13500 5500 0
A809 HitungTrombosit 13500 5500 0
A810 Haematokrit 11000 5000 0
A811 Index erirosit ( MCV 0 0 12000
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
A812 Golongan Darah ABO 12500 5500 0
A813 Golongan Darah RHESUS 12500 5500 0
A814 Cloting time ( Masa Pembekuan Darah ) 12500 5500 0
A815 Bleeding Time ( Masa Perdarahan ) 11000 4000 0
A816 Morfologi darah Tepi ( MDT ) 35000 12000 0
A817 Gula Darah metode Kolorimetri 18500 7500 0
A818 Gula Darah Elektrometri ( POCT ) 10000 4000 0
A819 HbA1c ( Hemoglobin Terglikasi ) 76000 25000 0
A820 Asam Urat metode Kolorimetri 23000 9000 0
A821 Asam Urat Elektrometri ( POCT ) 21000 4000 0
A822 Kholesterol metode Kolorimetri 24000 9000 0
A823 Kholestrol Eektrometri ( POCT ) 23500 7500 0
A824 Trigliserida Metode Kolorimetri 28500 10500 0
A825 Trigliserid Elektrometri ( POCT ) 29000 4000 0
A826 HDL ( High Density Lipoprotein) Kholesterol 19500 7500 0
A827 LDL ( Low Density Lipoprotein ) Kholesterol 19500 7500 0
A828 Ureum 27500 10500 0
A829 Kreatinin 22000 8000 0
A830 SGOT/AST 34500 4500 0
A831 SGPT/ALT 34500 12500 0
A832 Bilirubin Total 20000 8000 0
A833 Bilirubin Direct 20000 8000 0
A834 Bilirubin Indirect 20000 8000 0
A835 Albumin 31500 10500 0
A836 Urine Lengkap 16000 7000 0
A837 Ph/BJ/Prot/Uro/Bil/Red 14000 5000 0
A838 Sediman Urine 11500 5500 0
A839 PP Tes ( Tes Kehamilan ) 13000 5000 0
A840 Mikroalbumin Urine 23000 7000 0
A841 Faeces Lengkap 12000 5000 0
A842 Filaria 13000 6000 0
A843 Malaria 14000 6000 0
A844 Jamur 13500 5500 0
A845 benzidin test rapid 31500 9500 0
A846 TRICHOMONAS 16000 6000 0
A847 BTA Tuberculose 15000 6000 0
A848 BTA leprae 20000 6000 0
A849 Pemeriksaan Gram 13000 6000 0
A850 Tes Cepat Molekuler (TCM) GenXpert TB 50000 19000 0
A851 Mantoux Test 23500 10500 0
A852 Widal 23500 10500 0
A853 Salmonella Typhi IgM dan IgG 30000 9000 0
A854 HbsAg ( Hepatitis b ) Rapid Test 25000 10000 0
A855 HbeAg ( Hepatitis b ) Rapid Test 190000 55000 0
Data Tarif/Tindakan
Puskesmas : TEMON I
Kode Tarif/Tindakan JS JP JB
A856 ANTI Hbs Rapid Test 25000 10000 0
A857 Anti HCV (Hepatitis C Virus ) rapid Test 130000 41000 0
A858 Anti HAV ( Hepatitis A Virus ) Rapid Test 47500 18500 0
A859 VDRL ( Shypilis Test ) 26000 10000 0
A860 Rapid Antibodi SARS-CoV-2 24000 10000 0
A861 Rapid Antigen SARS-CoV-2 46500 18500 0
A862 Pengambilan Swab PCR SARS-CoV-2 43500 18500 0
A863 Rapid Test Malaria 37000 12000 0
A864 NS1 (DENGUE) dan IgM IgG dengue 225000 76000 0
A865 IgM IgG Leptospira 123500 45500 0
A866 Shypilis Rapid Test ( TP Rapid ) 28000 11000 0
A867 Shypilis Rapid Plasma Reagen ( RPR ) 44000 16000 0
A868 HIV Rapid Test 61500 23500 0
A869 Pengambilan Sampel Specimen Klinis 14000 6000 0
A870 DBS ( Dried Blood Spot ) 12000 6000 0
A871 Amphetamine 31000 12000 0
A872 Benzodiazhepin 31000 12000 0
A873 Pelayanan EKG 13000 7000 0
A874 Pelayanan Rongent ukuran 30x40 48000 8000 0
A875 Pelayanan Rongent ukuran 35x35 45000 8000 0
A876 Pelayanan Rongent ukuran 24x30 41000 8000 0
A877 Pelayanan Rongent ukuran 18x24 40000 8000 0
A878 Konsultasi dokter spesialis (pembacaan Ro) 0 20000 0
A9 PELAYANAN DI LUAR GEDUNG
A901 Visum luar di TKP 85000 60000 0
A902 Visum luar di puskesmas 22000 60000 0
A903 P3K 175000 210000 0
A904 Pelayanan pusling 18000 9000 0