Surat Dispensasi
Surat Dispensasi
DESA KEPULUNGAN
SURAT DISPENSASI
Nomor : ....../ PPS /35.14.12.2004/2024
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS DESA KEPULUNGAN, dengan ini
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ,,,,,,,,,,,,..
Nik : .............
Alamat : .............
Tujuan : PT.........
Keperluan : Permohonan Dispensasi tidak masuk kerja pada tanggal
25 Januari 2024
Keterangan : Menerangkan bahwa yang bersangkutan Akan dilantik
menjadi Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
( KPPS ) di Desa Kepulungan untuk Pemilihan Umum Tahun
2024
Demikian surat permohonan dispensasi ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Pasuruan
Pada tanggal : 18 Januari 2023
Ketua PPS DESA KEPULUNGAN
JULIANTO