Form.

A Pengawasan
LAPORAN HASIL PENGAWASAN
Nomor : 010/PP.00.03/K.BT-04.22/01/2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

Tahapan yang diawasi : Perekrutan Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)
Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Ruben Roji Wibowo
Jabatan : Kordiv. Penanganan Pelanggaran dan Penyelesaian Sengketa
Nomor Surat Perintah Tugas : 009/PP.00.03/K.BT-04.22/01/2023

Jl. Raya Mauk KM. 5 Perum Golden City Blok. A8/20 Kelurahan
Alamat :
Sepatan Kecamatan Sepatan Kab. Tangerang.

II. Kegiatan Pengawasan :

Bentuk : Pengawasan Langsung
Tujuan : Memastikan anggota PPK Sepatan tidak memiliki keterkaitan formal terikat
unsur lembaga pemerintahan.

Sasaran : Anggota PPK Sepatan

Waktu Dan Tempat : 10 Januari 2023 / Sekretariat Panwascam Sepatan

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada tanggal 10 Januari 2023, pukul 07.30 WIB saya selaku Kordiv. Penanganan Pelanggaran berkoordinasi dengan
Ketua Panwascam Sepatan Bpk. Harri Solehat untuk melakukan pengawasan langsung kepada Anggota PPK
Sepatan yang memiliki keterkaitan formal terikat unsur Lembaga Pemerintahan seperti PNS, PKH, Pemdes dll.
Kemudian pada pukul 07.40 WIB saya menghubungi via Whatsapp Ketua beserta Anggota PPK Sepatan agar
datang ke sekretariat Panwascam Sepatan pada pukul 09.00 WIB untuk menanyakan terkait hal tersebut. Dari hasil
konfirmasi langsung dengan Ketua beserta Anggota PPK Sepatan. Antara lain ;
1. Zakaria Ansor sebagai Ketua PPK
2. Regi Komarudin sebagai Anggota PPK Div. SDM dan Sosialisasi
3. Asep Supriadi Anggota PPK Div. Sidalih
4. Ahmad Nur Anggota PPK Div. Logistik
5. Muhamad Nida Basari sebagai Anggota PPK Div. Tungsura
Bahwa tidak ditemukan indikasi adanya keterkaitan secara formal dari anggota PPK Sepatan yang memiliki
keterikatan unsur Lembaga Pemerintahan tersebut.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a. Peristiwa : Memastikan Anggota PPK tidak terikat unsur Lembaga Pemerintahan.
b. Tempat Kejadian : Sekretariat Panwascam Sepatan
c. Waktu Kejadian : 09.30 WIB s/d 11.30 WIB
d. Pelaku : PPK Sepatan
e. Alamat : Jl. Raya Mauk KM 7 Kelurahan Sepatan Kecamatan Sepatan
 Form. A Pengawasan
2. Saksi-saksi
a. Nama : Harri Solehat
Alamat : Kelurahan Sepatan Kecamatan Sepatan
b. Nama : Ahmad Hamami
Alamat : Kelurahan Sepatan Kecamatan Sepatan

3. Alat Bukti
a. Foto Dokumentasi : Pertemuan antara Anggota Panwascam dengan Anggota PPK Sepatan

4. Barang Bukti
a. Buku Tamu : Tanda Tangan Daftar Hadir

V. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

Tidak ada unsur pelanggaran

Sepatan, 10 Januari 2023

Kordiv. PP

RUBEN ROJI WIBOWO

 Form. A Pengawasan
Lampiran :