7/23/2019 Surat Sakit Doble

PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Panjaitan 42 Tlp. 337334
JEMBER

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang e!tan"a tangan "i a#a$ ini %&'te! P()'e)*a) S(*e!)a!i *ene!ang'an a$#a+
Na*a ,-----------------.. U*(! ,--------.. Ta$(n
Pe'e!jaan ,----------..et(l "i!a#at "i P()'e)*a) S(*e!)a!i  Pe!l(
I)ti!a$at "i !(*a$ )ela*a--/---.0 $a!i te!$it(ng
M(lai tanggal ,---------..)" tanggal ,----------.----
1a!ap ang e!'epentingan $a!ap *a'l(*

2

PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Panjaitan 42 Tlp. 337334
JEMBER

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang e!tan"a tangan "i a#a$ ini %&'te! P()'e)*a) S(*e!)a!i *ene!ang'an a$#a+

Na*a ,-----------------..
Pe'e!jaan ,----------..et(l "i!a#at "i U*(! ,--------..
P()'e)*a) Ta$(n
S(*e!)a!i  Pe!l(
I)ti!a$at "i !(*a$ )ela*a--/---.0 $a!i te!$it(ng
M(lai tanggal ,---------..)" tanggal ,----------.----
1a!ap ang e!'epentingan $a!ap *a'l(*

2

http://slidepdf.com/reader/full/surat-sakit-doble 1/2
7/23/2019 Surat Sakit Doble

PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Panjaitan 42 Tlp. 337334
JEMBER

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang e!tan"a tangan "i a#a$ ini %&'te! P()'e)*a) S(*e!)a!i *ene!ang'an a$#a+
Na*a ,-----------------.. U*(! ,--------.. Ta$(n
Pe'e!jaan ,----------..et(l "i!a#at "i P()'e)*a) S(*e!)a!i  Pe!l(
I)ti!a$at "i !(*a$ )ela*a--/---.0 $a!i te!$it(ng
M(lai tanggal ,---------..)" tanggal ,----------.----
1a!ap ang e!'epentingan $a!ap *a'l(*

2

PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Letjen Panjaitan 42 Tlp. 337334
JEMBER

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang e!tan"a tangan "i a#a$ ini %&'te! P()'e)*a) S(*e!)a!i *ene!ang'an a$#a+
Na*a ,-----------------.. U*(! ,--------.. Ta$(n
Pe'e!jaan ,----------..et(l "i!a#at "i P()'e)*a) S(*e!)a!i  Pe!l(
I)ti!a$at "i !(*a$ )ela*a--/---.0 $a!i te!$it(ng
M(lai tanggal ,---------..)" tanggal ,----------.----
1a!ap ang e!'epentingan $a!ap *a'l(*

2

http://slidepdf.com/reader/full/surat-sakit-doble 2/2