Nomor : B- 09 Maret 2023

Sifat : Biasa
Lamp : -
Hal : * isi sesuai surat yang dibutuhkan (Permohonan Penerbitan
Surat Keterangan/ Rekomendasi/Bebas SPP (Uang
Pangkal)/Karantina (Izin Tidak Pbm)/Berkelakuan Baik/
Pengantar/ Panggilan Orang Tua/Keterangan Lulus
Sementara/ Penujukan/ dan Surat Pernyataan

Kepada Yth.
* isi sesuai dengan tujuan surat yang dibutuhkan (Kepala Madrasah/
Wakil Kepala)

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
NISN/NIK / NIP : ……………………………………………….
Jabatan/Kelas/Angkata n : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Penerbitan Surat

Keterangan/ Rekomendasi/ Bebas Spp (Uang Pangkal)/ Karantina (Izin
Tidak Pbm)/ Berkelakuan Baik/ Pengantar/ Panggilan Orang Tua/
Keterangan Lulus Sementara/ Penujukan/ dan Pernyataan untuk
keperluan …………………………………………………………………………………..

* silahkan isi jika diperlukan

NO NAMA KELAS/ JENIS SURAT HARI/ TANGGAL

ANGKATA
N

Dst
…

Untuk itu, saya lampirkan pula Surat Udangan dan tanda pengenal sebagai
kelengkapan pendukung.

Demikian disampaikan, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya.

Batam, / /2023
Hormat Saya,
(………………………………….)