PERNYATAAN PARA PIHAK TENTANG PENJELASAN MEDIASI

Pada hari ini, .......... tanggal ......................2023, kami selaku pihak-pihak bererkara
perdata nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl., di depan persidangan menyatakan bahwa Hakim
pemeriksa perkara telah memberikan penjelasan tentang prosedur pelaksanaan mediasi
menurut Peraturan Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Prosedur Mediasi di Pengadilan yang meliputi :
a. Pengertian dan manfaat mediasi.
b. Kewajiban para pihak untuk menghadiri langsung proses mediasi berikut akibat
hukum atas perilaku tidak beriktikad baik para pihak dalam proses mediasi.
c. Biaya-biaya yang mungkin timbul akibat penggunaan mediator nonhakim dan
bukan pegawai Pengadilan.
d. Tata cara dan biaya pemanggilan para pihak dalam proses mediasi.
e. Pilihan menindaklanjuti Kesepakatan Perdamaian dengan Akta Perdamaian,
pencabutan atau perubahan gugatan, termasuk penjelasan bahwa Kesepakatan
Perdamaian yang dikuatkan dengan Akta Perdamaian tunduk pada ketentuan
keterbukaan informasi di Pengadilan; dan
f. Kewajiban para pihak untuk menandatangani formulir penjelasan mediasi dalam
hal para pihak telah diberi penjelasan secara lengkap dan memperoleh pemahaman
yang baik tentang prosedur mediasi.
Atas penjelasan Hakim pemeriksa perkara tersebut , kami telah memahami
dengan baik tentang kewajiban menempuh mediasi dan bersedia untuk melaksanakannya
secara beriktikad baik.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani oleh kami di hadapan Hakim
Pemeriksa Perkara.
Pekalongan,.............................. 2023
Penggugat Tergugat

...................................... .......................................
 PENETAPAN
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl..

Majelis Hakim Pengadilan Agama Pekalongan;

Membaca, Surat Penetapan Ketua Pengadilan Agama Pekalongan tanggal
............................. 2023 tentang Penunjukan Majelis Hakim dalam perkara nomor
... /Pdt.G/2023/PA.Pkl..;
Membaca, Surat Penetapan Hakim Ketua Majelis nomor ...
/Pdt.G/2023/PA.Pkl.. tanggal ............................ 2023 tentang hari sidang;
Membaca, Surat Gugatan tanggal ........................ 2023 nomor ...
/Pdt.G/2023/PA.Pkl.. dalam perkara antara :
..................... binti ..................., umur ... tahun, agama Islam, pekerjaan................,
tempat tinggal di................... RT.000 RW.000,
Kelurahan .............., Kecamatan.................., Kota Pekalongan,
sebagai Penggugat ;
Melawan :
..................... bin ..................., umur ... tahun, agama Islam, pekerjaan................,
tempat tinggal di.............. RT.000 RW.000, Kelurahan..............,
Kecamatan.................., Kota Pekalongan, sebagai Tergugat ;

Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditentukan Penggugat

dan Tergugat hadir di persidangan;

Menimbang, bahwa berdasarkan ketentuan pasal 130 HIR dan Peraturan

Mahkamah Agung Republik Indonesia Nomor 01 Tahun 2016 tentang Prosedur
Mediasi di Pengadilan, dalam hal para pihak hadir pada hari sidang yang telah
ditentukan, Hakim pemeriksa perkara mewajibkan para pihak untuk
mengupayakan perdamaian dengan menempuh mediasi;

Menimbang, bahwa para pihak telah bersepakat menyerahkan kepada

majelis hakim untuk menunjuk mediator dari Daftar Mediator Pengadilan Agama
Pekalongan;
Menimbang, bahwa oleh karena itu perlu dibuat surat penetapan yang
memerintahkan kepada para pihak untuk melakukan mediasi dan penunjukan
Mediator sebagaimana tersebut dalam amar penetapan ini;
 Memperhatikan ketentuan pasal 20 ayat (5) Peraturan Mahkamah Agung
Republik Indonesia Nomor 01 Tahun 2016 tentang Prosedur Mediasi Di
Pengadilan serta ketentuan hukum lain yang berkaitan;

MENETAPKAN
1. Memerintahkan kepada para pihak dalam perkara Nomor
.../Pdt.G/2023/PA.Pkl. untuk menempuh mediasi;
2. Menunjuk Saudara .................................... sebagai Mediator dalam perkara
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl.;
3. Menetapkan proses mediasi paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung
sejak tanggal penetapan ini;
4. Memerintahkan kepada Mediator untuk melaporkan hasil mediasi kepada
Majelis Hakim;

Ditetapkan di : Pekalongan
Pada tanggal : ........................2023
Ketua Majelis,

.....................................
Perihal : Laporan Proses Mediasi Tidak Berhasil

Kepada :
Yth. Majelis Hakim Yang Memeriksa Perkara
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl..
Di
Pengadilan Agama Pekalongan

Assalamu`alaikum Wr. Wb.

Kami selaku Mediator Non Hakim yang ditunjuk dalam Perkara
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl.. memberitahukan dengan hormat bahwa :
1. Proses mediasi dalam perkara tersebut telah kami laksanakan pada
hari .............. tanggal ...................... 2023 bertempat di ruang mediasi
Pengadilan Agama Pekalongan.
2. Kedua belah pihak hadir dalam proses mediasi, akan tetapi masing-
masing pihak tetap pada pendiriannya sesuai dengan “Pernyataan”
(terlampir) sehingga tidak menghasilkan kesepakatan.
3. Oleh karena itu mediasi kami nyatakan tidak berhasil mencapai
kesepakatan, dan pemeriksaan selanjutnya untuk perkara tersebut
kami serahkan kembali kepada Majelis Hakim.

Demikian untuk diketahui dan harap maklum.

Wassalamu`alaikum Wr. Wb.

Pekalongan, ........................2023
Mediator,

.....................................
 PERNYATAAN

Pada hari ini, .......... tanggal ......................2023, saya selaku Mediator

Non Hakim yang terdaftar dan ditunjuk di Pengadilan Agama Pekalongan,
dengan ini menyatakan bahwa perkara nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl.,
antara :
..................... binti ..................., umur ... tahun, agama Islam, pekerjaan................,
tempat tinggal di................. RT.000 RW.000,
Kelurahan.............., Kecamatan.................., Kota Pekalongan,
sebagai Penggugat ;
Melawan :
..................... bin ..................., umur ... tahun, agama Islam, pekerjaan................,
tempat tinggal di.............. RT.000 RW.000, Kelurahan..............,
Kecamatan..................,, Kota Pekalongan, sebagai Tergugat ;
Yang kami laksanakan pada hari .............. tanggal ......................
2023 tidak berhasil mencapai kesepakatan, masing-masing pihak tetap
pada pendiriannya. Hal-hal lain yang berkaitan dengan akibat perceraian
kami serahkan kepada Majelis Hakim.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda-tangani oleh para pihak
yang berperkara dan saya selaku mediator.

Pekalongan, .............................. 2023

Penggugat Tergugat

...................................... .......................................
Mediator,

.....................................
 PENETAPAN
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl..
Majelis Hakim Pengadilan Agama Pekalongan;
Membaca, Surat Penetapan Ketua Pengadilan Agama Pekalongan tanggal
......................2023 tentang Penunjukan Majelis Hakim dalam perkara nomor ...
/Pdt.G/2023/PA.Pkl.. dalam perkara antara :
..................... binti ..................., umur ... tahun, agama Islam, pekerjaan................,
tempat tinggal di.............. RT.000 RW.000, Kelurahan..............,
Kecamatan.................., Kota Pekalongan, sebagai Penggugat ;
Melawan :
..................... bin ..................., umur ... tahun, agama Islam, pekerjaan................,
tempat tinggal di.............. RT.000 RW.000, Kelurahan..............,
Kecamatan..................,, Kota Pekalongan, sebagai Tergugat ;

Membaca Berita Acara Sidang Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl..

tanggal ...........................2023 yang menyatakan bahwa hari persidangan lanjutan
perkara ini akan ditetapkan kembali setelah proses mediasi;

Membaca laporan hasil mediasi yang dibuat dan ditandatangani oleh

mediator tertanggal ........................ 2023 yang menyatakan bahwa mediasi Tidak
berhasil, karenanya pemeriksaan perkara ini harus dilanjutkan;

Menimbang, bahwa untuk melanjutkan memeriksa dan mengadili perkara

tersebut perlu ditetapkan hari sidang;

Memperhatikan Pasal 121 ayat (1) HIR. dan ketentuan peraturan

perundang-undangan terkait.

MENETAPKAN
 Menentukan, bahwa pemeriksaan perkara tersebut akan dilangsungkan pada
hari .......... tanggal ................................ 2023 pukul 09.00 WIB.
 Memerintahkan kepada Jurusita/Jurusita Pengganti Pengadilan Agama
Pekalongan untuk memanggil Penggugat dan Tergugat supaya datang
 menghadap di muka sidang Pengadilan Agama Pekalongan pada hari, tanggal
dan waktu yang ditetapkan di atas.
 Menentukan, bahwa tenggang waktu antara hari memanggil kedua belah
pihak dan hari sidang paling sedikit 3 (tiga) hari kerja.

Ditetapkan di : Pekalongan
Pada tanggal : ........................... 2023
Ketua Majelis,

......................................
 SURAT PANGGILAN (RELAAS)
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl.

Pada hari ini, .......... tanggal ................

saya, ..................... Jurusita Pengganti pada
Pengadilan Agama Pekalongan, atas perintah Ketua Majelis
Pengadilan Agama tersebut;
TELAH MEMANGGIL
Nama : ..............binti ..................
Umur : ....tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : .............
Tempat kediaman di : .............RT.000 RW.000, Kelurahan
.............., Kecamatan............,
Kota Pekalongan,sebagai Penggugat;

Supaya datang di muka sidang Pengadilan Agama

Pekalongan pada hari ........ tanggal .............. 2023,
pukul 09.00 wib untuk pemeriksaan perkara Cerai Gugat antara
:

............binti .........., sebagai Penggugat

Melawan
............. bin ..........., sebagai Tergugat
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil,
dan di sana saya bertemu / tidak bertemu dan berbicara /
tidak berbicara
dengan : ........................................... .......
............................................................
.....................................................
Kemudian kepadanya saya minta untuk membubuhkan tanda
tangan pada relaas panggilan ini;
Selanjutnya setelah relaas panggilan ini ditanda
tangani, saya serahkan sehelai relaas panggilan ini
keadanya;
Demikian surat panggilan ini dibuat dan ditanda tangani
oleh saya sebagai Jurusita Pengganti;

Yang Menerima, Jurusita Pengganti,

...........binti ........ ...................
SC x
SURAT PANGGILAN (RELAAS)
Nomor ... /Pdt.G/2023/PA.Pkl.

Pada hari ini, .......... tanggal ................

saya, ..................... Jurusita Pengganti pada
Pengadilan Agama Pekalongan, atas perintah Ketua Majelis
Pengadilan Agama tersebut;
TELAH MEMANGGIL
Nama : ..............bin ..................
Umur : ....tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : .............
Tempat kediaman di : .............RT.000 RW.000, Kelurahan
.............., Kecamatan............,
Kota Pekalongan,sebagai Tergugat ;

Supaya datang di muka sidang Pengadilan Agama

Pekalongan pada hari ........ tanggal .............. 2023,
pukul 09.00 wib untuk pemeriksaan perkara Cerai Gugat antara
:
............... binti .............., sebagai Penggugat
Melawan
................ bin..........., sebagai Tergugat
Panggilan ini saya laksanakan di tempat yang dipanggil,
dan di sana saya bertemu / tidak bertemu dan berbicara /
tidak berbicara
dengan : ........................................... .......
............................................................
.....................................................
Kemudian kepadanya saya minta untuk membubuhkan tanda
tangan pada relaas panggilan ini;
Selanjutnya setelah relaas panggilan ini ditanda
tangani, saya serahkan sehelai relaas panggilan ini
keadanya;
Demikian surat panggilan ini dibuat dan ditanda tangani
oleh saya sebagai Jurusita Pengganti;

Yang Menerima, Jurusita Pengganti,

.............bin .......... ...................
SC x