FORM : INSPEKSI HAUING ROAD

NO. DOKUMEN : Fm-ibpe-hse-006

TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

Informasi
Lokasi : ________________________________________________________________________
Departemen : ________________________________________________________________________
Penanggung Jawab Area : ________________________________________________________________________
Tanggal Inspeksi : ________________________________________________________________________
Team Inspeksi : ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

meter Kondisi jalan Kondisi tanggul Median Rambu Jalan Gorong-2

Kurang /tidak ada rambu

Semua standar (Lebar,

Semua standar (Lebar,

Ada yg tidak standar

Ada yg tidak standar

Ada rambu dr 2 arah

Bersih & Sesuai dng

Lancar air mengalir

Spr elevasi sesuai
Licin bila hujan

Tertutup Pohon
Bergelombang

Rambu kotor
Berlubang

Lain-lain

Lain-lain
Longsor
Sampai

Tinggi)

Tinggi)

situasi

Buntu
Lebar
Rata
Dari

Keterangan

0,000 0,500
0,500 1,000
1,000 1,500
1,500 2,000
2,000 2,500
2,500 3,000
3,000 3,500
3,500 4,000
4,000 4,500
4,500 5,000

Halaman 1 Dari 5
 FORM : INSPEKSI HAUING ROAD
NO. DOKUMEN : Fm-ibpe-hse-006
TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

meter Kondisi jalan Kondisi tanggul Median Rambu Jalan Gorong-2

Kurang /tidak ada rambu

Semua standar (Lebar,

Semua standar (Lebar,

Ada yg tidak standar

Ada yg tidak standar

Ada rambu dr 2 arah

Bersih & Sesuai dng

Lancar air mengalir

Spr elevasi sesuai
Licin bila hujan

Tertutup Pohon
Bergelombang

Rambu kotor
Berlubang

Lain-lain

Lain-lain
Longsor

Tinggi)

Tinggi)
Sampai

situasi

Buntu
Lebar
Rata
Dari

Keterangan

5,000 5,500
5,500 6,000
6,000 6,500
6,500 7,000
7,000 7,500
7,500 8,000
8,000 8,500
8,500 9,000
9,000 9,500
9,500 10,000
10,000 10,500
10,500 11,000
11,000 11,500
11,500 12,000
12,000 12,500
12,500 13,000
13,000 13,500
13,500 14,000

Halaman 2 Dari 5
 FORM : INSPEKSI HAUING ROAD
NO. DOKUMEN : Fm-ibpe-hse-006
TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

meter Kondisi jalan Kondisi tanggul Median Rambu Jalan Gorong-2

Kurang /tidak ada rambu

Semua standar (Lebar,

Semua standar (Lebar,

Ada yg tidak standar

Ada yg tidak standar

Ada rambu dr 2 arah

Bersih & Sesuai dng

Lancar air mengalir

Spr elevasi sesuai
Licin bila hujan

Tertutup Pohon
Bergelombang

Rambu kotor
Berlubang

Lain-lain

Lain-lain
Longsor

Tinggi)

Tinggi)
Sampai

situasi

Buntu
Lebar
Rata
Dari

Keterangan

14,000 14,500
14,500 15,000
15,000 15,500
15,500 16,000
16,000 16,500
16,500 17,000
17,000 17,500
17,500 18,000
18,000 18,500
18,500 19,000
19,000 19,500
19,500 20,000
20,000 20,500
20,500 21,000
21,000 21,500
21,500 22,000
22,000 22,500
22,500 23,000

Halaman 3 Dari 5
 FORM : INSPEKSI HAUING ROAD
NO. DOKUMEN : Fm-ibpe-hse-006
TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

meter Kondisi jalan Kondisi tanggul Median Rambu Jalan Gorong-2

Kurang /tidak ada rambu

Semua standar (Lebar,

Semua standar (Lebar,

Ada yg tidak standar

Ada yg tidak standar

Ada rambu dr 2 arah

Bersih & Sesuai dng

Lancar air mengalir

Spr elevasi sesuai
Licin bila hujan

Tertutup Pohon
Bergelombang

Rambu kotor
Berlubang

Lain-lain

Lain-lain
Longsor

Tinggi)

Tinggi)
Sampai

situasi

Buntu
Lebar
Rata
Dari

Keterangan

23,000 23,500
23,500 24,000
24,000 24,500
25,500 26,000
26,000 26,500
26,500 27,000
27,000 27,500
27,500 28,000
28,000 28,500
28,500 29,000
29,000 29,500
29,500 30,000

Approval

Tim Inspeksi : (Nama) .

(Jabatan)

Halaman 4 Dari 5
 FORM : INSPEKSI HAUING ROAD
NO. DOKUMEN : Fm-ibpe-hse-006
TGL TERBIT : 30/12/1899
TGL REVISI : -
REVISI KE : 0

Tim Inspeksi : (Nama) .

(Jabatan)

Penanggung Jawab Area : (Nama) .

(Jabatan)

Kepala Teknik Tambang : (Nama) .

(Jabatan)

Halaman 5 Dari 5