r & 9 manana Tita Siok KUSIONER MASYARAKAT. PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL PERUMDA TIRTA SIAK SOSIAL EKONOMI KESEHATAN DAN PERSEPSI MASYARAKAT A. Data Umum 1. Nama 2. Umur OT 3, Lamanya tinggal di daerah ini 4. Daerah asal (kampung halaman) : Butt “Tinggi = S. Suku bangsa 6. Agama 7. 8 9 1 Pendidikan erakhir Jumiah tanggungan keluarga Pendapatan rata-rata per bulan 0. Pengeluaran rata-rata per bulan B. Pekerjaan |. Dimanakah Bapak/Tou bekerja sat ini? a. Pemerintah ». PP Tirta Madani . Perusahaan kontraktor Perumda Tirta Siak Perusahaan lainnya, sebutkan_ ©. Pemilik Usaha sendiriMandiri, Apa jenis usahanya Berjualan Cas £ Karyawan pada pemilik usaha scndir/Manciri (seperti toko, benekel, penis ppangkas rambut dan lainnya, sebutkan _ fg. Tidak bekera,alasan 2. Bila bekerja pada pemerintaly Perumda Tirta Siak/ perusshaan lainnya, apakah sebagai egawail karyawan tetap? a Ya We Tikk 3. Tela Berapaiama Bapakbu bekerja di tempat tersebut? Kurang | tahun Lebih lar tahun b. 1-5 tahun 4. Sebelum bekerja di tempat sekarang, Sebutkan manakah bapak/ibu bekerja sebelumnya?a) a. Ya, sebutkan jenis pekerjaan/usahanya__ b. Tidak 6. Apakah tempat bapak/bu bekera saat ii ada ubunganaya dengan aktvta Perum Tira Sik? a Ya JB Tidak © Berhubungan tidak lngsung 7. Bila tempat Bapak/ibu sekarang bekerja memiliki hubungan tidak langsung dengan Perumda Tirta Siak, jelaskan bagaimana bentuk hubungan tidak langsung tersebut 8. Bila tempat Bapab/ibu sckarang bekerja memiliki hubungan tidak langsung dengan Perumda Tirta Siak, jelaskan bagaimana benfuk hubungan tidak langsung tersebiu. a. Ya, Alasannya b. Tidak, Alasannya . Kesehatan Masyarakat 1, Bagaimana kondisi ramah yang bapak/ibu tempati saat ini? Penmanen Semi permanen © Darurat 2. Bagaimana cara bapak/ibu menangani sampah rumah tangga di rumah? 4 Langsuag dibuang ke TPS b. Dipilah lalu dimanfaatkan Dikumpulkan alu dibakar 4. Lainnya 3. Kemana bapak/ibu membuang sampah yang dihasitkan dari kegiatan rumah tanga? TPS terdokat b. Sungai terdekat ©. Lainnya_dibelakang rumah Jk dibvang ke TPS terdekat, berpa kali dalam sensinggu bepaW/ibu membuangnya halrromrmranaoan Teta Siak 4. Darimana sumber air yang dipergunakan sehati-hari (pilih satu yang paling sering digunakan)? % Sumur sendiri 4. Beli b. Sungai fe. Fasiltas umum © PAM Bila dar fsilitas umum, siapa yang menyediakan & Pemerintah ». PDAM . Swadaya masyarakat 4d. Lainnya, 5. Apakah di dalam lingkungan keluarga pemnah mengalami a Sering, b. Kadang-kadang Jarang sekali 6. Apa jenis penyakit dominan yang dialami keluarga (pilih satu yang paling sering dideritay? &. Diare/disentri ©. Pemapasan b. Kulit 4. Lainnya, 7. Dimana tempat pengobatan yang di kunjungi bila menderita sakit(pilih satu yang, paling sering dikunjungi)? % Rumah sakit Klinik d. Dukun ’. Puskesmas swasta fe. Toko obat 8. Bagaimana kondisi saluran drainase (got'selokan/paritsungai) di sekitar rumah anda? # Mengalir dengan lancar b. Tidsk mengalirtersumbat 9. Apakah lingkungan rumah anda sering mengalami banjir? a. Ya Mf Tidak 10, Apakah masyarakat decrah tempat tinggal sering mengalami wabah penyakit yang banyak? a. Ya J Tidak 11. Apa jenis wabah penyakittersebut (plih salah satu yang paling sering terjai)? a, Demam berdarah Malaria b. Diare/disentri SPA Asma © Lainnya, seburkanA oO 12, Apakah jenis wabah penyakit yang diderita masyarakat, ada hubungannya dengan aktivitas Perumda Tirta Siak? a Ya b. Tidak Bila ya, bagaimana hubungan timbulnya penyakittersebutterhadap aktivitas Tirta Siak; D. Persepsi Masyarakat 1, Apakah bapak/ibu tahu tentang Perumda Tirta Siak? a Thu (Tidak aha Sika “Ta sebthan bidang wha da Perum Tia ak i Jika “Tidak Tahu”, sebutkan fasilitas pemenuhan kebutuhan air harian yang digunakan 2. Apakah bapal/ibu pernab/sedang menggunakan layanan jasa Perumnda Tirta Sisk? a. Ya, pemalvsedang 6 Tidak Jka “Ya”, sebutkan untuk kepeduan apa : Jka “Tidak”, sebutkan pengganti layanan jasa serupa yang digunakan 3. Menurut Bapak/Tbu, apakah Perumda Tirta Siak telah membuka kesempatan kerja seluas-Iuasnya kepada masyarakat sekitar? a Ya b. Tidak & Tidak hu 4 Menurut Bapakilbo, berapa besa peluang bagi masyarakat di lingkungen tigeal bopakibu untuk dapat bekera i Peromds Tica Sik? a. Besse e. Kecil b. Sedine 90 Tidak ada pluang 5, Menurut Bapak/Ibu, apakaly Perumda Tirta Siak selalu mengumumkan dibukanya ‘kesempatan kerja kepada masyarakat? a. Ya b. Tidak 4 Tidak tahu Bila ya, media apa biasanya yang digunakan Perumda Tirta Siak untuk menyebarkan pengumuman? (pili salah satu media yang paling sering digunakan) ‘8, Pengumuman di Koran lokal saja bb. Pengumuman di Koran nasional saja c. Pengumuman di Koran lokal dan nasional d. Pengumuman di kantor desaykecamatan fe. Pengumuman lainnya, sebutkan Tidak tahux 8 =~ 4 rromrmamsonns TitdSak 6. Menurut bapak/bu, apakah kegiatan konstruksi Perumda Tirta Siak memberikan dampak positif atau negatif terhadsp lingkungan sekitar? & Positif, berupa ie any purkngupon_/enangen Hyer fan temracefon, dan debu alana 7. Meourat bapakibu, apakah Kegistan aperasional Perumda Tirta Siak membedkan dampak post tau nega tehadsplingkungan sitar? = one dep mana ae © ka sudal, bucperasi dapat musharts worga dal 4 See Tater: af Bei drumals aa ° b._ Nepai beropas 8. Apakah perah terjadi Kecelakaan kerja di areal aktivitas Perumda Tirta Siak berlangsung yang mengakibatkan terancamnya Keselamatan dan keschatan smasyarakat? a Ya b. Tidak #6 Tidak tahu Bila Ya, dalam bentuk apa kecelakaan kerja tersebut 9, Apakah Perumda Tirta Siak selalu memberikan bantuan bidang Kesehatan masyarakat di lingkungan tempat tinggal bapaklibu? a. Setiap tiga bulan ©. Setiap tahun b._ Setiap enam bulan ( Tidak pernah Bila ada bantuan Kesehatan, dalam —bentuk apa bantuan—_tersebutao errrtimanaoant Tirta Siok 10. Apakah Perumda Tirta Siak selalu memberikan bantuan sosial dan acara-seara ‘masyarakat di lingungan tempat tinggal bapaklbu? ‘&_Setiap tiga bulan «.Setiap tahun b..Setiap enam bulan sf Tidak peroah Bila ade, dalam bentuk apa bantuan tersebut_—— 11. Apaka Perunda Tita Siak selalu memberikan bantuanpendidikan dan keterarpilan bagi masyaraka i ingkungan tempat inggslbapakiibu? a. Setiapbulan @, Setiap tahun 'b. Setiap enam bulan AC Tidak pernah Bila ada, dalam benfuk apa bantuan tersebut: ‘a. Beasiswa bagi pelajar tidak mampu b. Pelatihan keterampilan bagi pemuda «. Pelathan/bimbingan untuk menjadi Kontraktor loka di Perumnda Tirta Siak 4, Bantuan Lainnya__ 12, Apa kekhawatiran bupakibu terhadap Kegiatan Konstrksi/operasional Perum Tirta Siak? Kecebtaan talu_lintos iets 13, Apa harapan bapalvibu yang hendak disampaikan kepada Perumda Tirta Siak? Warapan cya _agar penmdetirto Stak dapat wate Jalanan “idok Weaya “dean a Fase! Alan lawao KondisiFsik Lingkungan rem omaniount Tata sik Berilah tanda (X) pada setiap jawaban Bapak/Ibw/Saudara/i anggap paling sesuai yang ‘menunjukkan tingkatan kondisi lingkungan di sekitar Perumda Tirta Siak 3=Cukup; Baik; S=Sangat Baik) te Pernyataan npepy{s] T | Bagaimana pendapat saudara tentang Kondisi ara sekitar ad Perumda Tirta Siak eee e] T | Bagaimana pendapat sandara tentang Fonds’ wdara sekitar setlah ada y Perumnda Tirta Siak raat tele 3 | Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi kebersihan lingkungan sebelum ada Perumda Tita Siak s a | Bagaimana pendapat saudara tentang Kondisi Kebersihan Tingkungan setelah ada Peruma Tita Siak 5} Bagaimana pendapar saudara tentang Fond law KintasseitarsebcTur | ada Perumda Tica Sisk © | Bagaimana pendapat saudara tent ada Perumda Tirta Sik Ey tang Kondisi Tafa Tintas sekitar setelah . Survey Layanan Pelanggan PPTM. 1. Apakah tertarik memasang jalur pipa layanan PAM di rumah anda dengan program yang Perunda Tirta Siak akan rencanakan seperti diskon atau gratis? a Ya Tidak fasilitas 2. Apakah anda sudah menggunakan layanan Perumda Tirta Siak? a Sudah Me Belum 3. Apakah ada kendala terkait dengan layanan mutu penyediaan air bersih dari Perumda Tirta Siak? a. Ada, sebutkan, Tidak ada 4. No HP pelanggan: nae eee 5 Alt pl 6. Apakah bersedia didatangi olch tim Perumda Tirta Siak terkait penyediaan air bersih? Ya b. Tidak +0++Terima kasih Atas Kerjasamanyat#*#¢eeeeeesesroansonsane