4 “A eee wie KUSIONER MASYARAKAT PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL PERUMDA TIRTA SIAK ‘SOSIAL EKONOMI KESEHATAN DAN PERSEPSI MASYARAKAT A. Data Umum 1. Nama 2. Umur 3. Lamanya tinggal di daerah ini 4. Daerah asl (kampung halaman) 5. Suku bangsa 6. Agama 7. Pendidikan terakhie 8. Jumlab tanggungan keluares 9. Pendapatan ata-ata per bulan = Rp 2500-060 10. Pengeluaran ata-rata per bulan : Rp #500. 000 B. Pekerjaan 1. Dimanakah Bapak/Tbu bekerja saat ini? a. Pemerintah PP Tirta Madani Perusahaan kontraktor Perumda Tirta Sik Perusahaan lainnya, sebutkan, Pemilik Usaha sendiri/Mandiri, Apa jenis usahanya Karyawan pada pemilik usaha sendir/Mandiri (seperti toko, bengkel, penjahit, pangkas rambut dan lainnya, sebutkan, 1g Tidak bekerja, alasan menerima_pensiunan alm Suami 2._ Bila bekerja pada pemerintahy Perumds Tirta Siak/ perusahaan lainnya, apakah sebagai pegawai/ karyawan tetap? a Ya Je Tidak 3. Telah Berapa lama Bapakitbu bekerja di tempat terscbut? a. Kurang | tahun ©. Lebih dari $ tahun b. 1-5 tahun 4. Scbelum bekesj di tempat sckarang, dimanakah bapak/ibu bekerja sebelumnya? Sebutkan_~2 9 remmumanicin Tita S. Apakah bapakvibu memiliki pokerjaan/usaha sampingan? Ya, sebutkan jenispekerjaan/usahanya__ Me Tidak 6. Apakah tempat bapak/ibu bekerja saat ini ada hubungannya dengan aktivitas Perumda Tirta Siak? a. Ya & Tidak c. Bethubungan tidak langsung 7. Bila tempat Bapak/ibu sekarang bekerja memiliki hubungan tidak langsung dengan Perumda Tirta Siak, jelaskan bagaimana bentuk hubungan tidak langsung tersebut 8. Bila tempat Bapak/ibu sckarang bekerja memiliki hubungan tidak langsung dengan Perumda Tirta Siak, jelaskan bagaimana bentuk hubungan tidak langsung tersebuut. a. Ya, Alasannya Tidak, Alasannya " Kesehatan Masyarakat 1. Bagaimana kondisi rumah yang bapak/ibu tempati saat ini? # Permanen bb. Semi permanen ©. Darurat 2. Bagaimana cara bapak/ibu menangani sampah rumah tangea di rumah? a. Langsung dibuang ke TPS ». Dipilah lalu dimanfaatkan ©. Dikumpatkan lalu dibakar d. Lainnya_dikumpulkan ke _pengumpal 3. Kemana bapak/ibu membuang sampah yang diaslkan dari kegiatan rumah tangea? a TPS terdekat Sungai terdekat . Lainnya, Jika dibuang ke TPS terdekat, berapa kali dalam seminggu bapal/ibu membuangaya: kali2 9 4. Darimana sumber air yang dipergunakan schari-hari (pilih satu yang paling sering digunakan)? a. Sumur sendiri Bali b. Sungai e. Fasiltas umum PAM Bila dari faslitas umum, sigpa yang menyediakan a, Pemerintah 6 PDAM . Swadaya masyarakat 4 Lainnya 'S._Apakah di dalam lingkungan keluarga pernah mengalami sakit? a. Sering b. Kadang-kadang FE Siang sekali 6. Apa jenis penyakit dominan yang dialami keluarga (pilih satu yang paling sering dideritay? a Diare/disentri cc. Pemapasan b. Kulit 4. Lainnya 7. Dimana tempat pengobatan yang di kunjungi bila menderita sakit (pil paling sering dikunjungi)? Rumah sakit Klinik d. Dukun ’b. Puskesmas swasta €. Toko obat satu yang 8. Bagnimana kon saluran drainase (go sslokan part sungai) di seitar rumah anda? a. Mengair dengan lancar (A. Tidak mengalictersimibat 9. Apakah fingkungan rumah anda sering mengalami banjir? Xa b. Tidak 10, Apakah masyarakat daerah tempat tinggal sering mengalami wabah penyakit yang banyak? a Ya 8 Tidak 11. Apa jenis wabah penyakit terscbut(pilih salah satu yang paling sering terjadi)? a. Demam berdarah Malaria b. Diare/disemtri ¢ ISPA © Asma £ Lainnya, sebuckan_/ a 9 reeprmamioam Tata Sik 12. Apakah jenis wabeh penyakit yang diderita masyarakat, ada hubungannya dengan aktivtas Perumda Tirta Siak? a Ya b. Tidak Bila ya, bagaimana hubungan timbulnya penyakit tersebutterhadap aktivitas Tirta Siak; D. Persepsi Masyarakat 1. Apakah bapalvibu tahu tentang Perumda Tirta Siak? # Tahu b. Tidak tahu ‘Tika “Tabu sebutkan bidang usaha dari Perumda Tirta Siak Jika “Tidak Tahu", sebutkan fasilitas pemenuhan kebutuhan air harian yang digunakan 2. Apakah bapal/ibu pernah/sedang menggunakan layanan jasa Perumda Tirta Sisk? Ya: pomal/sedang '. Tidak Jka “Ya, seburkan untuk keperluan apa_manai, uel , masa Jika “Tidak”, sebutkan pengganti layanan jasa serupa yang digunakan 3. Menurut Bapakifbu, apakah Perumda Tirta Siak telah membaka kesempatan Kerja seluas-luasnya kepada masyarakat sekita’? aa Tidak € Tidak thu 4, Menurut Bapak/Ibu, berapa besar peluang bagi masyarakat di lingkungan tinggal Dapakibu untuk dapat bekerja di Perumda Tirta Siak? a. Besar gf Kecil b. Sedang 4. Tidak ada peluang. 5. Menurut Bapak/Iby, apakah Perumda Tirta Siak sslalu mengumumkan dibukanya -kesempatan kerja kepada masyarakat? a. Ya WK Tidak ce. Tidak thu Bila ya, media apa biasanya yang digunakan Perumda Tirta Siak untuk menyebarkan pengumumn? (pilh salah satu media yang paling sering digunakan) engumuman di Koran lokal saja Pengumuman di Koran nasional saja Pengumuman di Koran lokal dan nasional Pengumuman di kantor desarkesamatan Pengumuman lainnya, sebutkan, “Tidak tabu b. 4 f& 9 6. Menurut bapakiibu, apakah kegiatan Konstruksi Perumedla Tirta Siak memberikan dampak positf atau negatifterhadap lingkungan sektar? a. Positif, berupa ° aa ° b._ Negatif, berupa ‘© Pemacangan_pipa- piga induk mengabibatkan Kemacekan © dan tengakan_jolon — 7. Menurut bapak/ibu, apakah kegiatan operasional Perumda Tirta Siak memberikan Kurang Baik; 3-Cukup; ik; $=Sangat Baik) No Ferny z Tz ]3 4] 5 1 | Bagaimana pendapat saudara tentang kondisi udara sekitar sebelum ada Vy Perum Tita Siak | 2 | Bagaimana pendapat saudara tentang Kondisi udara sekitar sciclah ada [| [7 Peruméa Tina Siak Fi] 3 | Bagaimana pendapat saudara tentang Kondisi Kebersihan lingkungan || [7 Sebelum ada Perumda Tirta Sisk E i 4 | Bagaimana pendapat saudara tentang Kondist Kebersihan fingkungan setelah ada Perumda Tita Siak 5 | Bagaimana pendspat saudra tentang Kendis lal TintassektarsebcTum 3 aaa Perumda Tita Siak © | Ragaimana pendapatsaudara tentang Kondisi alu Tntas sekitarsetlah | | |__| ada Perumnda Tina Siak es E. Survey Layanan Pelanggan PPTM. 1. Apakah tertarik memasang jalur pips layanan PAM di rumah anda dengan fasilitas program yang Perumda Tirta Siak akan rencanakan seperti diskon atau gratis? be Tidak 2. Apakah anda sudah menggunakan layanan Perum Tita Sisk? Hf Suh . Belum 3. Apakal ada kendala terkait dengan layanan mutu penyediaan air bersih dari Perumda Tista Sink? 7 a. Ada, sebutkan “agian oor wolion AFA Tidak ada 4. No HP pelanggan: = 5. Alamat pelanggan: Kam Sander, clan 6. Apakah bersedia didatangi oleh tim Perum Tirta Siak terkait penyedisan air bersih? b. Tidak