~ elg P* KaLmanran meDixa sora ner uno Ww seas INSTALAST OIZI [KETERANGAN POLA MAKAN its oh pega git Nana: KY) Prame pachony boone Tanggal Labi: ul MY 96.6 Peng ‘re: 08. om Penden —Soryane [Renae TICE Pr pa EA Doiter ng meng air 20% ff Dagon Ds Pemeriksaan LabKlinik wiki: GOP _1F9 Powe Diet ete KETERANGAN TENTANG MAKAN POLA MAKANAN (Beri tanda pada javatan yang benar) 1x Seminggu eeu 1-2 Seming Worat Siyuran ai iso Pes Tenuk > ‘Banh separ Bush diswer Susu se Susu ketal mans Susu bobuk pen usu skim Kew Minyakzrengan Kelapasaan Margarine Teh Kopi Sin ‘Gula Soft dk ‘Alkobo!Sika penderita tera dit Pre Wane Mur fecen Wrrbey “ajuan und emperb Wasa maa Pitberthn pie ore eral dit Tangesl: J det “Tanda Tangan ANT PEMERIKSAAN PENDERITA, Tama Die Monitoring dan Eval Gi | Par & Nama AN Ga 4% este OL lant Heal cele hi Mota Ibus leu ft dan bn Ub Magn Ibm be GOT IPeeal 10 laos Hs un A; Oree Len re ce a Me thor ten So bore ba, PO Cea p CN 19 mpi A ; mA yh wa) De 4 Mie In te Aue bere pecou con Hp. IP Lee ne) are be OW Hews 4 SOP (60 pase’ | O° 10 "yy mes