SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ABDUL HADI SARAGIH
Tempat Tanggal Lahir : BAH BIRUNG ULU, 04 DESEMBER 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 1208090412910003
Pendidikan : Teknik Komputer
Jenis Formasi :
Jabatan Tenaga Honorer : Umum
Agama : Islam
Alamat Domisili saat ini :
Alamat Sesuai KTP : Bah Birung Ulu Desa Birong Ulu Manriah Kec. Sidamanik

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan penjara atau kurungan berdasarkan
Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan
suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/Polri, Pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri maupun TNI/POLRI dan
siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota dan atau Pengurus Partai Politik atau terlibat Politik Praktis
5. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika dan obat-obatan terlarang dan sejenisnya.
8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Kabupaten Simalungun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun
sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT Pegawai Negeri Sipil (PNS).
9. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya, apabila
dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) karena sesuatu hal mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil (PNS).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Simalungun Tahun 2018.

Yang membuat pernyataan,

……………..………………………………….