TAEKWONDO INDONESIA

PENGURUS PROVINSI JAWA TIMUR PHOTO 3 x 4

DASAR MERAH, BERDOBOK
FORMULIR PESERTA UJIAN KENAIKAN TINGKAT
PERIODE K 2

No. Registrasi : …….............……………………………….

Nama Lengkap : ……......…………………….................………… Cabang : KAB.LAMONGAN

Tempat/Tgl Lahir : ……......…………………….................………… Ranting GAGAK HITAM "Kesatria Terhormat"
Alamat Rumah : ……......…………………….................………… Tingkat/Geup : Sabuk :
Berat/Tinggi Badan : ……......…………………….................………… Tanggal 06 AGUSTUS 2023

Mengetahui Pengkab/Pengkot Pelatih Dojang, Peserta Ujian,

EKO ANDOYO
DAN II KUKKIWON
TEKNIK DASAR KOMBINASI PERKELAHIAN
TEORI KYOPAK
FISIK STEP Tangkisan Pukulan Tendangan Pukulan/Tangkisan Tendangan Tiga langkah Satu langkah SEMI BEBAS

DASAR TAEGEUK/POOMSAE KETERANGAN NILAI

I II III 14 Satu Dua Tiga Empat Lima Enam Tujuh Total Rata-rata Lulus/Tidak

Keterangan :
( BS ) Baik Sekali : 85 -100 Team Penguji,
(B) Baik : 71-84
(C) Cukup : 60 - 70
(K) Kurang : 0 - 59
(L) Lulus
( TL ) Tidak Lulus Nama :
* LAMPIRKAN FOTO COPY SERTIFIKAT TERAKHIR
* LAMPIRKAN FOTO 3 x 4, DASAR MERAH, BERDOBOK
* TULIS DENGAN HURUF BALOK