KOP

CONTOH FORMAT :

Nomor : Surabaya, ..................20....

Lampiran :
Perihal : Laporan Semester I Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

U.p. KAKORBINMAS
BAHARKAM POLRI

Di

Jakarta

1. Referensi :

a. peraturan kapolri No. 24 Tahun 2007 tentang Manajemen Pengamanan

Organisas,Perusahaan dan atau Instansi/Lembaga Pemerintahan;

b. Surat Izin Operasional Nomor : SI/……/……/20..…, tanggal……….tentang Izin

Operasianal BUJP atas nama PT. ..................
2. Sehubungan dengan referensi tersebut di atas, disampaikan laporan kegiatan BUJP
PT. . . ........... pada semester........... mulai bulan ...........sampai bulan..........Tahun
20.......sebagai gambaran kegiatan operasional di wilaya Jatim.

3. Hal-hal menonjol yang perlu dilaporkan adalah:

- (Perubahan Dewan Direksi,Kejadiaan yang ditangani dan perlu dilaporkan serta ditindak
lanjuti, Hambatan yang ditemui).
- Rincian Terlampir : ( Nilai Kontrak, Daftar Pengguna (Client), Jasa Yang diberikan, Daftar
pimpinan dan Staf Manajemen, Rencana giat, laporan Giat, data base satpam dan
laporan kejadian yang menonjol)
4. Demikin tembusan laporan semester PT. …………………….yang bergerak dalam bidang
usaha jasa …………….., harap menjadi maklum.
Tembusan :
Surabaya ,………........20...
1. DIRBINMAS POLDA JATIM PT. ……………
2. KAPOLRES ………………..
 KOP

Direktur

LAPORAN SEMESTER I
PELAKSANAAN KEGIATAN BADAN USAHA JASA PENGAMANAN
(BUJP) PT. ANGIN RIBUT SEJAHTERA

I. PENDAHULUAN
1. Umum

Dengan memperhatikan laju perkembangan ketenagakerjaan dalam pengelolaan badan

usaha jasa pengamanan ( BUJP), Satuan Pengamanan (Satpam) merupakan bentuk
pengamanan swakarsa yang bertugas membantu Polri di bidang penyelenggaraan
keamanan dan ketertiban masyarakat, terbatas pada lingkungan kerjanya.

2. Dasar
a. Peraturan Kapolri Nomor 24 tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan
Organisasi, Perusahaan Dan/Atau Instansi/Lembaga Pemerintah.
b. Surat Ijin Kapolri Nomor : SI/1234/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016 tentang ijin
Usaha Jasa Penyediaan Tenaga Pengamanan.
c. Surat Ijin Kapolri Nomor : SI/1234/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016 tentang ijin
Usaha Jasa Pelatihan Keamanan.
d. Surat Ijin Kapolri Nomor : SI/1234/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016 tentang ijin
Usaha Jasa Konsultan Keamanan.
e. Surat Ijin Kapolri Nomor : SI/1234/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016 tentang ijin
Usaha Jasa penerapan peralatan keamanan.
f. Surat Ijin Kapolri Nomor : SI/1234/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016 tentang ijin
Usaha Jasa Penyediaan Tenaga Pengamanan.
b. Surat Ijin Kapolri Nomor : SI/1234/VIII/2016 tanggal 12 Agustus 2016 tentang ijin
Usaha Jasa Satwa (K9).

3. Maksud dan Tujuan

a. Maksud laporan ini di buat untuk memberikan gambaran kegiatan badan usaha jasa
pengamanan (BUJP) dari sisi sumber daya manusia, sarana prasarana maupun hal
lain yang berkaitan dengan operasional BUJP kami di wilayah Jawa Timur.

b. Tujuan laporan semester ini di buat sebagai pertanggung jawaban atas pelaksanaan
kegiatan operasional BUJP kami yang ada diwilayah jawa timur.

4. Ruang Lingkup
Yang berisi garis besar isi laporan…….

5. Tata Urut Dan Situasi Umum

I. PENDAHULUAN
II. PELAKSANAAN
III. HASIL YANG DICAPAI
 KOP
IV. HAMBATANHAMBATAN
V. PENUTUP

6. POLA PAM
Yang berisi system pengamanan yang digunakan………..

7. SIFAT PAM DAN SASARAN PAM

Yang berisi pengamanan tertutup atau terbuka dan sasaran pengamanan apa ………
II. PELAKSANAAN
1. Tugas pokok………
2. Pengaturan …….
3. Penjagaan……..
4. Pengawalan……..
5. Patroli………
6. Pelayanan masyarakat…….
7. Pengawasan aset……..
8. Pembinaan wilayah………..
9. Pembinaan personil…….
10. Pengawasan dalam

III. HASIL YANG DICAPAI

1. yang berisi tugas pokok pengaturan……
2. yang berisi penjaga…….
3. yang berisi pengamanan……
4. yang berisi patrol pelayanan kepada masyarakat……
5. yang berisi pengawasan asset…….
6. yang berisi pembinaan wilaya dan pembinaan personil…….
7. yang berisi pengawasan dalam . . . . .

IV. HAMBATAN – HAMBATAN

Yang berisi tentang hambatan operasional BUJP………….

V. Penutup
Demikian laporan semester pelaksanaan kegiatan badan usah jasa pengamanan (BUJP)
dalam menjalankan operasional diwilayah jawa timur dikirim untuk menjadi maklum.(format
terlampir)

Surabaya, Pebruari 20
PT…………………………

NAMA DIREKTUR
 KOP
DIREKTUR

DOCUMENTASI KEGIATAN BUJP DAN SATPAMNYA

 KOP

CONTOH PENGISIAN FORMAT LAPORAN SEMESTER

BIDANG JASA PENNYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN :
PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
TLEP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

DAFTAR KARYAWAN PT………………

NO NAMA DIK SPESIALISASI JABATAN KET

TERAKHIR

1 2 3 4 5 6

1. ANDI SI PMK Manajer Ops

2. DIDIK SMA ISPS CODE Admin

3. ……………….. ……………… ……………. ………………… ………

Surabaya,…………20…
TTD
Nama DIREKTUR
 KOP

ACTIVITY PLAN
PT.........................................
TAHUN..............................

BULAN
NO KEGIATAN
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SPT NOV DES KET
1 PBB
2 TONGKAT
3 BORGOL
4 DAMKAR
5 K3
6 DST

Kota/Kab, Tanggal Bulan Tahun

DIREKTUR/DIREKTUR UTAMA

CAP & TTD

 KOP

PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
TLEP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

RENCANA KEGIATAN PT…………………………….

Bulan : Januari 20…

NO URAIAN TEMPAT HASIL YANG PENANGGUNG KET

KEGIATAN INGIN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 PELATIAN PBB CITO Jl.
Ayani Satpam mampu Paiman
Surabaya memperagakan
baris berbaris.
2 DST....... ……………………… ………………. ………………

Bulan : Februari 20…

NO URAIAN TEMPAT HASIL YANG PENANGGUNG KET

KEGIATAN INGIN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 PELATIAN PBB CITO Jl.
Ayani Satpam mampu Paiman
Surabaya memperagakan
baris berbaris.
2 …………………. ……………………… ………………. ………………
 KOP

Bulan : Maret 20…

NO URAIAN TEMPAT HASIL YANG PENANGGUNG KET

KEGIATAN INGIN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 PELATIAN PBB CITO Jl.
Ayani Satpam mampu Paiman
Surabaya memperagakan
baris berbaris.
2 …………………. ……………………… ………………. ………………

Bulan : April 20…

NO URAIAN TEMPAT HASIL YANG PENANGGUNG KET

KEGIATAN INGIN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 PELATIAN PBB CITO Jl.
Ayani Satpam mampu Paiman
Surabaya memperagakan
baris berbaris.
2 …………………. ……………………… ………………. ………………

Bulan : Mei 20…

NO URAIAN TEMPAT HASIL YANG PENANGGUNG KET

KEGIATAN INGIN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 PELATIAN PBB CITO Jl.
Ayani Satpam mampu Paiman
Surabaya memperagakan
baris berbaris.
2 …………………. ……………………… ………………. ………………

Bulan : Juni 20…

NO URAIAN TEMPAT HASIL YANG PENANGGUNG KET

KEGIATAN INGIN JAWAB
1 2 3 4 5 6
 KOP
1 PELATIAN PBB CITO Jl.
Ayani Satpam mampu Paiman
Surabaya memperagakan
baris berbaris.
2 …………………. ……………………… ………………. ………………

Surabaya, …………20……
TTD
Nama DIREKTUR

PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
TLEP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

LAPORAN KEGIATAN PT…………………………….

Bulan : Januari 20…

NO HARI / TGL URAIAN TEMPAT HASIL PENANGGUNG KET

KEGIATAN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 Kamis / 2 1. pelatihan Satpam mampu Paiman Foto
Peb 2012 PBB memperagakan Giatnya
baris berbaris.
 KOP
2 …………… …………… ………………. ……………… Foto
……. ………… Giatnya

Bulan : Februari 20…

NO HARI / TGL URAIAN TEMPAT HASIL PENANGGUNG KET

KEGIATAN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 Kamis / 2 1. pelatihan Satpam mampu Paiman Foto
Peb 2012 PBB memperagakan Giatnya
baris berbaris.
2 …………… …………… ………………. ……………… Foto
……. ………… Giatnya

Bulan : Maret 20…

NO HARI / TGL URAIAN TEMPAT HASIL PENANGGUNG KET

KEGIATAN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 Kamis / 2 1. pelatihan Satpam mampu Paiman Foto
Peb 2012 PBB memperagakan Giatnya
baris berbaris.
2 …………… …………… ………………. ……………… Foto
……. ………… Giatnya

Bulan : April 20…

NO HARI / TGL URAIAN TEMPAT HASIL PENANGGUNG KET

KEGIATAN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 Kamis / 2 1. pelatihan Satpam mampu Paiman Foto
Peb 2012 PBB memperagakan Giatnya
baris berbaris.
2 …………… …………… ………………. ……………… Foto
……. ………… Giatnya

Bulan : Mei 20…

 KOP

NO HARI / TGL URAIAN TEMPAT HASIL PENANGGUNG KET

KEGIATAN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 Kamis / 2 1. pelatihan Satpam mampu Paiman Foto
Peb 2012 PBB memperagakan Giatnya
baris berbaris.
2 …………… …………… ………………. ……………… Foto
……. ………… Giatnya

Bulan : Juni 20…

NO HARI / TGL URAIAN TEMPAT HASIL PENANGGUNG KET

KEGIATAN JAWAB
1 2 3 4 5 6
1 Kamis / 2 1. pelatihan Satpam mampu Paiman Foto
Peb 2012 PBB memperagakan Giatnya
baris berbaris.
2 …………… …………… ………………. ……………… Foto
……. ………… Giatnya

Surabaya, …………20……
TTD
Nama DIREKTUR
 KOP

DOKOMENTASI KEGIATAN
 KOP

CONTOH PENGISIAN FORMAT LAPORAN SEMESTER

BIDANG JASA PENNYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN :
PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
TLEP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

LAPORAN DAFTAR KEJADIAN PT………………..

Bulan : Januari 20…..

NO NAMA HARI / TEMPAT KRONOLOG LANGKAH HASIL P.JAWAB KET

PETUGA TGL / JAM KEJADIAN I YANG DI
S KEJADIAN AMBIL
SATPAM

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
SOIN Senin, 2 Jan Gudang Pada saat Di bawa ke Pencuri Ka Jaga / Foto
2012 04.00 Pabrik patroli di pos satpam di bawa kepala Giatnya
WIB Maspion I temukan untuk ke keama-nan
seseorang diambil Polsek
sedang keterangan &
membuka pintu & Satpam
gudang secara melaporkan dimintai
paksa & ke kepala ketera -
ditangkap keamanan & ngan
Polri sebagai
Terdekat saksi

2. ………… ………….. ………….. …………….. ………….. ……… …………. …...

.

Surabay
a,…………20…..
TTD
DIREKTUR
 KOP

DOCUMENTASI LAP KEJADIAN

 KOP

PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
CONTOH FORMAT JASA
TELP. / FAX. ………………………..KEAMANAN
EMAIL. ……………………………….BUAT DI EXCEL

DAFTAR PENGGUNA SATPAM

NAMA
MASA PERUSAH ALAMAT JML
NAMA KE
NO NO SIO TGL SIO BERLAKU AAN DAN SATPAM
BUJP T
SIO PENGGUN TLP/FAX
A

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PT. SI/1502/ 17 Maret 2 Th - JL. Basuki 16

ABC III/ 2020 Rahmad
YAN.2.14. Surabaya
/2020 tlp/fax. 031-
82920036
Jl. Ayani
PT. SI/1502/ 17 Maret 2 Th NISSAN No.9 10
ABC III/ 2020 Surabaya
YAN.2.14.
/2020 031-3245679

PT. SI/1502/ 17 Maret 2 Th MALL Jl. Ayani No. 6

ABC III/ 2020 CITO OF 49 Surabaya
YAN.2.14. TOMMOR
/2020 O

Dst .... …………. …………. …………. …………. …………. ………….

2 PT. 119/I/SIO- 17 Nov 1 Th - Jl. Jenderal 50

VCD POLRI/ 2020 Sudirman
2020 No. 100
Surabaya
Telp. / Fax.
031 -
8956454
 KOP

PT. 119/I/SIO- 17 Nov 1 Th PT Sepanjang 50

VCD POLRI/ 2020 SUNTOS no 23
2020 Tbk Sidoarjo

Surabaya, ………… 20….

TTD
Nama DIREKTUR
 CONTOH FORMAT JASA
KOP
KEAMANAN BUAT DI EXCEL
PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
TELP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

FORMAT DATABASE BADAN USAHA JASA PENGAMANAN BIDANG PENYEDIA TENAGA KEAMANAN DERDASARKAN
PENGGELARAN/AREA KERJA SATPAMNYA.

KUALIFIKASI
PENGGELARAN / AREA KERJA
SATPAM

P H R P P T P T K T P P O P P K DI T
E O M E A O E A A R E E B A E A S E
R T H R B K R M N A N R Y S L P T R
U E S B RI O/ K B T N DI G E A A A RI MI
NO SIO NAMA M L A A K M E A O S DI U K R B L B N
NAMA
NO DAN AREA A KI N A B N R P K D W T U L U A
BUJP
TANGGAL TUGAS H T K L U G O A A I R H A SI L/
GP GM GU JML
A A L N T N N S A A U B S
N N A A G A DI N T B T
N SI A T SI M/ A
N A O G SI
N A U
A S N
L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
SI/1502/
1 PT. ABC III/ - 14 2 16 16
YAN.2.14./
2020
17 Maret
2020

NISSAN 4 1 5 5

MALL 10 1 11 11
CITO OF
 KOP

TOMMOR
O

2 Dst . . …. ………... ………... … …. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Surabaya, ………………………..20……
TTD
NAMA ……………………..
DIREKTUR PT …………………………….

PT. ……………………
CONTOH FORMAT JASA
ALAMAT ……………………………..KEAMANAN BUAT DI EXCEL
TELP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

FORMAT DATABASE KOORDINATOR/SUPERVESOR BUJP BIDANG PENYEDIA TENAGA KEAMANAN

BESERTA JUMLAH SATPAM DI PENEMPATAN AREA TUGAS SATUAN PENGAMANAN.

IDENTITAS KOORDINATOR/SUPERVISOR
NAMA AREA JUMLAH
NO NAMA BUJP KET
TUGAS ANGGOTA
NAMA NO REG NIK NO HP

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.JUNAEDI 13.22.123456 3575223421070001 081234567740 5 ORG
1 PT. ABC NISSAN
 KOP

MALL CITO 2.ROMLI 12.20.123456 3522228761080004 087865742313 11 ORG

OF
TOMMORO

2 Dst ………... ………... ………... ………... ………... ………... ………... ………...

3 ………………...

Surabaya, ………………………..20……
TTD
NAMA ……………………..
DIREKTUR PT …………………………….

PT. ……………………
ALAMAT …………………………….. CONTOH FORMAT
TELP. / FAX. ……………………….. JASA KEAMANAN BUAT DI
EMAIL. ……………………………….
EXCEL
DAFTAR PERSONIL SATPAM

NO NAMA NAMA NAMA NIK ALAMAT NO. REG. NO. DIK LOKASI KE
NO.
BUJP USER/ SATPA KTP KTP KTA GADA REG. NO. BPJS KEPOLISI DIK T
BPJS
VENDO M PRATAMA KTA KESEHAT AN KEPOLI
TENAGA
R GADA AN TERBATA SIAN
KERJA
MADY S TERBA
 KOP

A TAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 PT. GUDAN ARIFIN 34567- Jl Jagir 13.12.25681 1801786 000196180 GADA SPN
ABC G 985000 No. 56 2774 9694 PRATAMA MOJOK
GARAM 2 Surabaya ERTO

IWAN 345067 Dsn 13.10.35681 1801786 000196180 GADA PUDIK

985000 Bungur 2632 9256 PRATAMA BRIMO
4 No 67 B
Surabaya WATUK
OSEK

2 MALL …………… ……………. ……… ………… …………… …………… ……… …

CITO …… …. . …… …
SBY …
…
….

Surabaya, ………………………..20……
TTD
NAMA ……………………..
DIREKTUR PT …………………………….
 KOP

CONTOH JASA KAWAL

ALAMAT ……………………………..ANGKUT
TELP. / FAX. ………………………..
BUAT DI EXCEL
EMAIL. ……………………………….

DAFTAR PENGGUNA KAWAL ANGKUT

MASA ALAMAT
N NAMA NAMA JENIS JML KE
NO SIO TGL SIO BERLA DAN
O BUJP USER SERVIS TRIP T
KU SIO TLP/FAX

1 2 3 4 5

1 PT. ABC SI/1502/ 17 Maret 2 Th - JL. Basuki KAWA

III/ 2020 Rahmad L
YAN.2.1 Surabaya ANGKU
9
4./2020 tlp/fax. T
031-
82920036

BANK BRI JL Penga

Mojopahit mbilan
No. 67 Uang 9
Kota
Mojokerto

2 PT. BGF 119/I/ 17 Maret 2 Th - Jl. PENGI

SIO- 2020 Jenderal SIAN
POLRI/ Sudirman ATM
2020 No. 100
4
Surabaya
Telp. /
Fax. 031 -
8956454

ATM Jl. Ayani Pengisi

MALL 346 san 4
ROYAL Surabaya ATM

Surabaya, ………… 20….

TTD
Nama DIREKTUR
KOP
 KOP

PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..CONTOH FORMAT KAWAL
TELP. / FAX. ………………………..ANGKUT BUAT DI EXCEL
EMAIL. ……………………………….

FORMAT DATABASE BUJP BIDANG USAHA JASA KAWAL ANGKUT UANG DAN BARANG BERHARGA DALAM KEGIATAN BEROPERASIONAL.

JENIS BARANG NO SPRIN/

NO SIO NO DAN NAMA YANG DIANGKUT JENIS KESATUAN SURAT
KEGIATAN
NAMA DAN TGL USER/ KENDARAA PENGAMAN TUGAS
NO SERVECE
BUJP TGL PJPUR PENGGUNA BARANG N ANGKUT/ AN YANG PENGAMAN
KE USER
SIO BI JASA UANG BERHAR KAWAL DILIBATKAN AN YANG
GA DILIBATKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sprin/234/
1 PT ABC SI/ ……….. BANK BRI Uang Cash And Grand Max Ditsabara III/
1502/ Care/ In Polda Jatim OPS3.4./2020
III/ Charger
YAN.2. ATM 14 Maret
2020
14./202
0 17
Maret
2020

2 …………… BANK BCA Uang CEK MENGIRI KE Izusu Penter Satbimob

…... PT Polda Jatim

3 …………… Unit BANK EMAS MENGIRIM Izusu Penter Kompi Brimob

…... BCA Taman DARI PT BSI Nginden
KE TOKO
 KOP

KETERANGAN:
Kolom 4: Nomor dan Tanggal PJPUR BI (Penyelenggara Jasa Pengolahan Surabaya, ………………………..20……
TTD
Uang Rupiah BANK INDONESIA)
NAMA ……………………..
DIREKTUR PT …………………………….

PT. ……………………
ALAMAT ……………………………..
CONTOH FORMAT KAWAL
TELP. / FAX. ………………………..ANGKUT BUAT DI EXCEL
EMAIL. ……………………………….

FORMAT DATABASE KOORDINATOR/SUPERVESOR BUJP BIDANG USAHA JASA KAWAL ANGKUT UANG
DAN BARANG BERHARGA DAN JUMLAH PERSONILNYA( DRIVER, KASIR).

NAMA IDENTITAS KOORDINATOR/SUPERVISOR JUMLAH JML

N
NAMA BUJP USER/PENGGUN DRIVER KASIR KET
O NAMA NO REG NIK NO HP
A JASA (ORANG) (ORANG)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.JUNAED 13.22.12345 357522342107000 08123456774 5
1 PT. ABC BANK BRI I 6 1 0 3

BANK BCA 2.ROMLI 12.20.12345 352222876108000 08786574231 11

6 4 3

2 Dst ………... ……………….. ………... ………... ………... ………... ………... ……

…...
 KOP

3 ………………..
.

Surabaya, ………………………..20……
TTD
NAMA ……………………..
DIREKTUR PT …………………………….

PT. ……………………
ALAMAT …………………………….. CONTOH FORMAT KAWAL
TELP. / FAX. ……………………….. ANGKUT BUAT DI EXCEL
EMAIL. ……………………………….

DAFTAR JASA KAWAAL ANGKUT PERSONIL DRIVER, KASIR DAN SATPAM

NO. LOKASI
NAMA DIK
REG. NO. DIK
NO SIO DRIVER NO. REG. NO. BPJS KEPOLISI
NAMA NIK ALAMAT KTA BPJS KEPOLI KE
NO DAN TGL /KASIR/ KTA GADA KESEHAT AN
BUJP SIO KTP KTP GADA TENAGA SIAN T
SATPA PRATAMA AN TERBATA
MADY KERJA TERBA
M S
A TAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PT. SI/ ARIFIN 34567- Jl Jagir 1801786 000196180

ABC 1502/ 985000 No. 56 2774 9694
III/ 2 Surabaya
 KOP

YAN.2.1
4./2020
17 Maret
2020

IWAN 345067 Dsn 1801786 000196180

985000 Bungur 2632 9256
4 No 67
Surabaya

BUDI 34567- Jl Jagir 13.12.25681 1801786 000196180 GADA SPN

985000 No. 56 2774 9694 PRATAMA MOJOK
2 Surabaya ERTO

DST …………… ……………. ……… ………… …………… …………… ……… …

…… …. . …… …
…
…
….

Surabaya, ………………………..20……
TTD
NAMA ……………………..
DIREKTUR PT …………………………….
 KOP

ALAMAT ……………………………..
CONTOH JASA KONSULTASI
BUAT
TELP. / FAX. ……………………….. DI EXCEL
EMAIL. ……………………………….

DAFTAR PENGGUNA JASA KONSULTASI KEAMANAN

NAMA JENIS
MASA
N NAMA USER/PE ALAMAT DAN KONSULTA KE
NO SIO TGL SIO BERLA
O BUJP NGGUNA TLP/FAX N YG T
KU SIO
JASA DIBERI

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PT. ABC SI/1502/ 17 Maret 2 Th - JL. Basuki

III/ 2020 Rahmad
YAN.2.1 Surabaya
4./2020 tlp/fax. 031-
82920036

BANK BRI JL Mojopahit KONSULTA

No. 67 Kota N KAWAL
Mojokerto ANGKUT

PABRIK Jl. Jenderal SMP

PT ABC Sudirman No.
100 Surabaya
Telp. / Fax. 031
- 8956454

PLN Jl. Ayani 346 BOM

Surabaya

DST ……… ……… ……… ……… ……… ………

Surabaya, ………… 20….

TTD
Nama DIREKTUR
KOP
 KOP

ALAMAT ……………………………..
CONTOH JASA KONSULTASI
TELP. / FAX. ……………………….. BUAT DI EXCEL
EMAIL. ……………………………….

DAFTAR PENGGUNA JASA KONSULTASI KEAMANAN

SERTIFIKASI KONSULTAN
N NAMA NO SIO DAN PENGGUNA NAMA
O BUJP TGL SIO JASA KONSULTAN LEMBAGA MASA
NOMOR TANGGAL
SERTIFIKASI BERLAKU

1 2 3 4 5 6 7 8 9
SI/1502/III/
1 PT. ABC YAN.2.14./2020 BANK BRI SULTAN

17 Maret 2020

PABRIK PT BAGUS
ABC

DST ……… ……… ……… ……… ……… ………

Surabaya, ………… 20….

TTD
KETERANGAN: Nama DIREKTUR
Kolom 6: Nomor Sertifikat Konsultan
Kolom 7: Tanggal Sertifikat Konsultan
Kolom 8: Lembaga Sertifikat yang Menerbitkan
Kolom 9: Masa Berlaku Sertifikat Konsultan
KOP
 KOP
CONTOH JASA PENERAPAN
ALAMAT ……………………………..PERALATAN KEAMANAN
TELP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….BUAT DI EXCEL
DAFTAR PENGGUNA JASA PENERAPAN PERALATAN KEAMANAN

NAMA JML
MASA JENIS
N NAMA USER/PE ALAMAT DAN KE
NO SIO TGL SIO BERLA PERAL
O BUJP NGGUNA TLP/FAX T
KU SIO ATAN
JASA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PT. SI/1502/ 17 Maret 2 Th - JL. Basuki

ABC III/ 2020 Rahmad
YAN.2.1 Surabaya
4./2020 tlp/fax. 031-
82920036

BANK BRI JL Mojopahit HT 10

No. 67 Kota
Mojokerto

PABRIK Jl. Jenderal CCTV 25

PT ABC Sudirman No.
100 Surabaya
Telp. / Fax. 031
- 8956454

PLN Jl. Ayani 346 METAL 3

Surabaya DETEC
TOR

DST ……… ……… ……… ……… ……… ………

Surabaya, ………… 20….

TTD
Nama DIREKTUR
KOP
 KOP
CONTOH JASA PENERAPAN
ALAMAT ……………………………..
TELP. / FAX. ………………………..
PERALATAN KEAMANAN
EMAIL. ………………………………. BUAT DI EXCEL
DAFTAR PENGGUNA JASA PENERAPAN PERALATAN KEAMANAN

PENGGUNA PERALATAN KEAMANAN

NO NAMA BUJP NO SIO
JASA/USER
JENIS ALAT MERK JUMLAH SERTIFIKAT SNI

1 2 3 4 5 6 7 8

1 PT. ABC SI/1502/III/ BANK BRI HT MONTOROLA 25

YAN.2.14./2020
17 Maret 2020

PABRIK PT ABC CCTV Panasonic 20

PLN METAL 3
DETECTOR

DST ……… ……… ……… ……… ……… ………

Surabaya, ………… 20….

TTD
KETERANGAN:
Nama DIREKTUR
Kolom 5: Jenis Peralatan keamanan yang di jual/dipasang ke
User
Kolom 6: Merk peralatan keamanan
Kolom 8: Nomor, tanggal dan yang menebitkanSertifikat
 KOP

CONTOH JASA SATWA (K9)

ALAMAT …………………………….. BUAT DI EXCEL
TELP. / FAX. ………………………..
EMAIL. ……………………………….

DAFTAR PENGGUNA JASA SATWA (K9)

GIAT
NAMA
MASA AREA OPSNA
N NAMA USER/PE ALAMAT DAN
NO SIO TGL SIO BERLA KERJA JENIS SATWA JML L
O BUJP NGGUNA TLP/FAX
KU SIO SATWA SATW
JASA
A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 PT. SI/1502/ 17 Maret 2 Th - JL. Basuki

ABC III/ 2020 Rahmad Surabaya
YAN.2.14 tlp/fax. 031-
./2020 82920036

BANK BRI JL Mojopahit No. Bank ROTTWEILER 3 HD

67 Kota Mojokerto

PABRIK Jl. Jenderal Pabrik Husky Sibirea 2 Jaga

PT ABC Sudirman No. 100
Surabaya Telp. /
Fax. 031 - 8956454
 KOP

HOTEL Jl. Ayani 346 Hotel Buldog 4 CU

PAVILIO Surabaya

DST ……… ……… ……… ……… ……… ………… ………

KETERANGAN:
Kolom 5: Jenis Peralatan keamanan yang di jual/dipasang ke Surabaya, ………… 20….
User TTD
Kolom 6: Merk peralatan keamanan Nama DIREKTUR
Kolom 8: Nomor, tanggal dan yang menebitkanSertifikat

A. FORMAT BUJP JASA PENYEDIA

SATWA (K9)
KANDANG
NOMOR / TGL PENGGUNA JUMLAH JUMLAH SERTIFIKAT
JENIS SATWA MILIK SEWA
SIO JASA SATWA PAWANG SATWA
NAMA
SENDIRI
NO BUJP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 PT. DIANA R/4229/XI/2016/ 5 5 ROTTWEILLER ................... SEWA
ABADI Ditbinmas
JL. ABADI
SENTOSA
JAYA JAWA
BARAT
2 PT. R/4099/XI/2016/
BIRAWIDHA Ditbinmas
GARDA 2 Nop 2016
SANTOSA
3 PT. JAYA R/4099/XI/2016/
SAKTI Ditbinmas
MANDIRI
UNGGUL
(SIGAP)
4 PT R/5645/V/
NAWAKARA YAN2.14./2021/
PERKASA Ditbinmas 11 Mei
NUSANTARA 2021
5 PT CORPS R/797/II/
BOXER YAN.2.14/2016/
 CONTOH JASA SATWA (K9)
BUAT DI EXCEL
KOP
GUARD Ditbinmas
28 Februari 2018

Keterangan :
 Kolom 6: pawang yang memiliki kemampuan melatih
satwa
 Kolom 7: jenis satwa
 Kolom 8: sertifikat satwa
 Kolom 9: alamat satwa
 Kolom 10: alamat tempat penitipan satwa

Surabaya, ………… 20….

TTD
Nama
DIREKTUR
CONTOH JASA PELATIHAN
A. FORMAT BUJP JASA
KEAMANAN
PELATIHAN KEAMANAN
N NAMA NOMOR / REKOM PENGGUNA TEMPAT DIKLAT JENIS DIKLAT
O BUJP TGL SIO PELAKS TANGGAL JASA
/TGL PELAKS ALAMAT MILIK SEWA FASILITAS GP GM GU JUMLAH
REKOM DIK SENDIRI WAKTU PESERT
DIKLAT A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PT. SETIA 262/I/ LOTUS INDAH JL. SETIA MoU 1. RUANG  08 MAR 4
RAYA SIOPOLRI/ TEXTILE BUDI 90 dengan KELAS S.D. 28
NANDA 2020 18 INDUSTRIES MADIUN MAKO 2. RUANG MAR 2021
DESEMBER KOMPI MAKAN 7 FEB 2021
2020 2/C 3. KAMAR
JULI 2021 PELOPO 4. TOILET
R 5. LAPANGAN
SATBRIM OLAHRAGA
OB
POLDA
JATIM
T. PRATAMA JL. SETIA  MoU 1. RUANG  08 MAR S.D. 3
MAKMUR BUDI 90 dengan KELAS 28 MAR
SEJAHTERA 1. MADIUN MAKO 2. RUANG 2021
R. KELAS 2. R. KOMPI MAKAN
 KOP
MAKAN 3. 2/C 3. KAMAR
KAMAR 4. PELOPOR 4. TOILET
TOILET 5. SATBRIM 5. LAPANGAN
LAPANGAN OB OLAHRAGA
OLAHRAGA POLDA
JATIM
PT. SURYA JL. SETIA  MoU 1. R. KELAS  08 MAR S.D. 4
AMANAH BUDI 90 dengan 2. R. MAKAN 28 MAR
CENDIKIA MADIUN MAKO 3. KAMAR 2021
KOMPI 4. TOILET
2/C 5. LAPANGAN
PELOPOR OLAHRAGA
SATBRIM
OB
POLDA
JATIM
PT. PERISKA JL. SETIA  MoU 
MULTI USAHA BUDI 90 dengan
MADIUN MAKO
KOMPI
2/C

Surabaya, ………… 20….

TTD
Nama
DIREKTUR
KOP
 KOP

CATATAN PENTING:

LAPORAN SEMESTER SEGERA DIKIRIM

1. KEPADA KABAHARKAM POLRI U.p. KAKORBINMAS

ALAMAT : Jl. Trunojoyo No. 3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan
di Jakarta

2. TEMBUSAN LAPORAN DIKIRIM KE

a. DIREKTUR BINMAS POLDA JATIM
b. KAPOLRES DIMANA SATPAM BERTUGAS CONTOH KAPOLRESTABES SURABAYA,
KAPOLRESTA MALANG KOTA, KAPOLRES JEMBER DLL

3. LAPORAN HARUS DIKIRIM BERUPA DOC/HARD COPY Ke MABES POLRI, POLDA JATIM,
POLRES DI MANA SATPAM BERTUGAS DIANTARANYA (CONTOH FORMAT DI ATAS):

- (PERUBAHAN DEWAN DIREKSI,KEJADIAAN YANG DITANGANI DAN PERLU

DILAPORKAN SERTA DITINDAK LANJUTI, HAMBATAN YANG DITEMUI).

- RINCIAN TERLAMPIR : ( DAFTAR PENGGUNA (CLIENT), JASA YANG DIBERIKAN,

DAFTAR PIMPINAN DAN STAF MANAJEMEN, RENCANA GIAT, LAPORAN GIAT, DATA
BASE SATPAM DAN LAPORAN KEJADIAN YANG MENONJOL)

- LAMPIRKAN SURAT IJIN MABES POLRI

- LAMPIRKAN DOCUMENTASI KEGIATAN SATPAM/PELAKSANAAN TIUGAS SATPAM

4. UNTUK KECEPATAN LAPORAN BISA DIKIRIM KE EMAIL:

wasjaspampoldajatim@gmail.com DAN KE WHATS APP NO HP. …………......

- DATA BASEKEGIATAN (BENTUK EXCEL), DATA PENGGUNA (BENTUK EXCEL), DATA

KORDINATO/SUPERVISER (BENTUK EXCEL), DATA PERSONIL SATPAM AMA BPJS
(BENTUK EXCEL), DAN SURAT IZIN MABES POLRI SERTA LAPORAN KEJADIAN
DALAM OPERASIONAL BUJP.

5. LAPORAN SEMESTER DIKIRIMKAN PALING LAMBAT, UNTUK SEMESTER I PADA SETIAP

AKHIR BULAN JULI DAN UNTUK SEMESTER II PALING LAMBAT SETIAP AKHIR BULAN
JANUARI.