ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : TN. S
Umur & Alamat : 56 Tahun & Tlekung 15/5 Sumberejo Gedangan Malang
Pekerjaan : Buruh
Tanggal MRS : 19 Februari 2024
Tgl pengkajian : 20 Februari 2024
Penanggung Jwb : TN.M Alamat Tlekung 15/5 Sumberejo Gedangan Malang
No.Register : 2402200529
Dx.Medis : Cidera Kepala Ringan

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS: Nyeri di bagian leher dan tangan sebelah kiri
Saat Pengkajian:
Pasien mengeluh nyeri P: Nyeri akibat jatuh dari ketinggian -+3,5m , Q: seperti di
tusuk-tusuk R:bagian kepala,leher dan tangan sebelah kiri S: 5 Sedang T: Ketika
menggerakkan badan , pasien juga mengatakan bahwa dia cemas akan kondisinya saat ini
.pasien juga mengatakan bahwa saat ini tengkuknya agak kakuh, terus kadang ada mual
dan muntah,

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Pasien di bawa oleh keluarganya ke RS Benmari pada pukul 15:30 tanggal 19
februari 2024 karena jatuh dari ketinggian -+ 3,5m kemudian dirujuk ke RS Dr Saiful
Anwar
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Klien mengatakan lingkungan rumahnya selalu dijaga kebersihanya dan terdapat
tempat pembuangan sampah yang pada umumnya dimiliki oleh semua rumah
dilingkungannya dan memiliki saluran got tapi terbuka. Memiliki ventilasi yang cukup
dirumah meskipun jarang terbuka. Memiliki pencahayaan yang memadai kamar mandi di
dalam rumah dengan satu kamar mandi untuk satu keluarga
e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Tidak ada sumbatan jalan nafas / tidak ada secret

□ BREATHING : klien bernafas spontan RR : 20x/ menit

□ CIRCULATION : Nadi 120x/menit, akral hangat, suhu : 36,7 C

□ DISABILITY : Ekstremitas atas bagian kiri terdapat faktur dan bawah

tidak ada keluhan, Tonus otot 5
□ EXPOSURE : GCS E : 4, V : 5, M :6 (compos metis )

□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 120x/menit
o TD : 140/78/ mmHg
o SUHU : 36,7 C
o RR : 20x/menit
Monitor Denyut Jantung +
Pulse Oximetri +/- : 99 %
Indwelling kateter +/- : Terpasang DC
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium + : Terlampir
CT SCAN + : Terlampir
o GIVE A COMFORT: Memberikan kenyamanan dan keamanan
lingkungan dan tindakan kepada klien dengan memberikan terapi infus NS
0,9% 20 tpm,

o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ History
▪ Head to toe
 Kepala:
 Inspeksi : Bentuk kepala bulat, rambut tampak sedikit beruban,
penyebaran rambut merata, tidak ada lesi/luka, tampak bersih, tidak ada
ketombe.
 Palpasi : Adanya nyeri tekan
 Leher
 Inspeks : tidak ada lesi atau/luka pada leher.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
 Inspeksi : tampak simetris, terlihat menggunakan otot bantu pernafasan,
pergerakan dinding dada tampak simetris.
 Palpasi : taktil fremitus kiri dan kanan teraba sama, nyeri dada skala 4
ringan dari 1-10
  Perkusi : paru-paru sonor, jantung pekak iktus cordi pada jantung tidak
teraba
 Auskultasi : tidak terdengar suara mengi/ wheezing, suara jantung S1 S2
tunggal dan tidak ada suara tambahan pada auskultasi jantung tidak terdengar
murmur dan gallop dan tidak terdengar suara tambahan (Ronchi) pada
pernafasan.
 Abdomen
 Inpeksi : tida ada luka atau lesi
 Auskultasi : bising usus 8 x/menit (Normal 5 – 30 x/menit)
 Perkusi : pada kuadran I terdengar pekak, pada kuadran II terdengar
timpani, pada kuadran III terdengar timpani, pada kuadran IV terdengar
timpani.
 Alat kelamin
Terpasang DC
 Ekstremitas:
 atas: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal,terpasang infus NS 0,9% pada
tangan kanan
5 5
 bawah: tidak ada lesi/ luka, pergerakan normal
5 5
 INFEKSI (Back Bone) 4
Tidak Terdapat krepitasi, kifosis (-), lordosis(-), skoliosis (-), deformitas(-)

f. Riwayat penyakit terdahulu :

Klien mengatakan ada riwayat Hipertensi
g. Riwayat keluarga :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
 Genogram :

Ket: : laki-laki meninggal

: perempuan meninggal
: tinggal serumah
: garis keturunan
: garis perkawinan
: perempuan hidup
: laki-laki hidup
: klien

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi

• Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi
satu piring penuh dengan lauk tempe, daging, telur, sayur-sayuran dan minum 7-8
gelas 250 ml air dalam sehari
• Saat sakit : Klien mengatakan saat sakit makan 2x sehari dengan porsi setengah
porsi yang disediakan oleh keluarga, klien mengatakan saat sakit keinginan
minum berkurang dan hanya menghabiskan 1 botol Aqua 650 ml air dalam sehari.
 • Pola eliminasi

 Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali dalam sehari dan BAK
4-5 x per hari warna kekuningan dan bau khas urin.
 Saat sakit : Klien mengatakan diare atau BAB Padat dan BAK 1000 cc/24 jam
dengan warna kuning jernih dan bau khas urine.

• Pola istirahat tidur

• Sebelum sakit : Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur mudah tidur, tidur
siang mulai jam 13.30 WITA – 15.00 WITA dan tidur malam jam 22.00 – 05.00
WITA, klien mengatakan saat bangun tidur merasa segar dan bertenaga lagi.
• Saat sakit : Klien mengatakan sulit memulai tidur, karena tidak nyaman dengan
rasa nyeri yang dirasakannya.

• Pola aktifitas

 Sebelum sakit : Klien mengatakan saat dirumah klien rutin beraktivitas, klien rajin
berjalan-jalan di sekitar rumahnya, klien mengatakan untuk beraktivitas seperti
berpindah, mandi, BAB dan BAK dilakukanya secara mandiri.
 Saat sakit : Klien mengatakan hanya dapat berbaring ke kenan

• Pola kebersihan :

• Sebelum sakit : Klien mengatakan saat di rumah klien mandi 2x/hari dan selalu
menjaga kebersihannya.
• Saat sakit : Klien mengatakan dimandikan di pagi hari saja ketika di Rumah
sakit

i. PEMERfKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium ( terlampir)
□ CT Scan (terlampir)
 □ Terapi medis (terlampir)

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Nyeri Akut
Terkena benda
Pasien mengeluh nyeri tajam/tumpul
P: Nyeri akibat jatuh dari |
ketinggian -+3,5m , Trauma kepala
Q: seperti di tusuk-tusuk |
R:bagian kepala,leher Tulang karnial
dan tangan sebelah kiri |
S: 5 Sedang
Bone
T: Ketika menggerakkan
badan
|
DO: Fraktur tulalng
- tanpak meringis tengkorak
kesakitan |
- pasien tanpak Terputusnya
gelisah kontinuitas
- Frekuensi nadi tulang
meningkat |
Nyeri Akut

Nadi : 120x/menit
TD : 140/78 mmHg
SUHU : 36,7 C
RR : 20x/menit
Monitor Denyut Jantung
+
Pulse Oximetri +/- :
99%

DS: Resiko perpusi serebral

Tejatuh dari tidak efektif
pasien juga mengatakan ketinggian -
bahwa saat ini +3,5m
tengkuknya agak kakuh, |
terus kadang ada mual Cidera kepala
dan muntah, |
Tulang Karnial
 |
DO: Terputusnya
Nadi : 120x/menit kontiunitas
TD : 140/78 mmHg jaringan tulang
SUHU : 36,7 C |
RR : 20x/menit Gangguan suplay
Monitor Denyut Jantung darah
+ Isekemia
Pulse Oximetri +/- : |
Peningkatan TIK
99%
|

Resiko perpusi
serebral tidak
efektif

DS: Tejatuh dari Ansietas

ketinggian -
pasien juga amengatakan +3,5m
bahwa dia cemas akan |
kondisinya saat ini Trauma kepala
|
DO: Tulang karnial
- pasien terlihat |
tegang Bone
- pasien terlihat |
cemas Fraktur tulalng
Nadi : 120x/menit tengkorak
TD : 140/78 mmHg |
SUHU : 36,7 C Terputusnya
RR : 20x/menit kontinuitas
tulang
|
Nyeri akut
|
kecemasan
|
Ansietas
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

20/02/2024 1 Nyeri Akut Bd Pasien mengeluh
nyeri
10.30 P: Nyeri akibat jatuh dari ketinggian
-+3,5m , Q: seperti di tusuk-tusuk
R:bagian kepala,leher dan tangan
sebelah kiri S: 5 Sedang
T: Ketika menggerakkan badan,
tanpak meringis kesakitan, pasien
tanpak gelisah, Frekuensi nadi
meningkat

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

20/02/2024 2 Resiko perpusi serebral tidak efektif
Bd pasien juga mengatakan bahwa
10.30 saat ini tengkuknya agak kakuh, terus
kadang ada mual dan muntah, TD :
140/78
 Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
20/02/2024 3 Ansietas Bd pasien juga amengatakan
bahwa dia cemas akan kondisinya
10.30 saat ini , pasien terlihat tegang ,
pasien terlihat cemas ,
IV. INTERVENSI

Tujuan/Kriteria
Tanggal No. Dx Intervensi Paraf
Evaluasi
20/02/202 1 Setelah Observasi
4
dilakukan
- Identifikasi lokasi,
tindakan
karakteristik, durasi,
keperawatan
frekuensi, kualitas,
selama 2 x 24
intensitas nyeri
jam diharapkan
- Identifikasi skala
nyeri menurun
nyeri
dengan kriteria
- Identifikasi respon
hasil :
nyeri non verbal
 Keluhan
- Identifikasi faktor
nyeri
yang memperberat
menurun
dan memperingan
 Kesulitan
nyeri
tidur
- Identifikasi
membaik
pengetahuan dan
 Skala nyeri
keyakinan tentang
berkurang
nyeri
menjadi 3
- Monitor
ringan(1-10)
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek
samping
penggunaanan
algetik

Terapeutik
 - Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (teknik
relaksasi nafas
dalam)
- Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi

- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan
 menggunakan
analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

20/02/2024 2
Setelah Observasi
dilakukan
intervensi  Identifikasi penyebab
peningkatan TIK
keperawatan
(misalnya: lesi,
selama 2 x 24 gangguan metabolism,
jam, maka edema serebral)
perfusi serebral  Monitor tanda/gejala
meningkat, peningkatan TIK
dengan kriteria (misalnya: tekanan darah
hasil: meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia,
1. Sakit kepala pola napas ireguler,
menurun kesadaran menurun)
2. Gelisah  Monitor MAP (mean
menurun arterial pressure)
3. Tekanan (LIHAT: Kalkulator
arteri rata- MAP)
rata membaik  Monitor CVP (central
venous pressure)
 Monitor PAWP, jika
perlu
 Monitor PAP, jika perlu
 Monitor ICP (intra
cranial pressure)
 Monitor gelombang ICP
  Monitor status
pernapasan
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor cairan serebro-
spinalis (mis. Warna,
konsistensi)
Terapeutik

 Minimalkan stimulus
dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
 Berikan posisi semi
fowler
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari penggunaan
PEEP
 Hindari pemberian cairan
IV hipotonik
 Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian
pelunak tinja, jika perlu

20/02/202 3
4 Setelah Observasi
dilakukan
intervensi - Identifikasi
keperawatan saat ansietas
selama 2 x 24 berubah
jam, maka - identifikasi
ansietas kemampuan
menurun dengan mengambil
kriteria hasil : keputusan
- Monitor tanda-
 perilaku tanda ansietas
gelisah
menurun Terapeutik
 perilaku
- ciptakan
tegang
suasana
menurun trapeutik untuk
menunbuh
kepercayaan
- temani pasien
untuk
mengurangi
kecemasan
- pahami situasi
yang membuat
ansietas
- dengarkan
dengan penuh
perhatiaan
- gunakan
pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
- tempatkan
barang pribadi
yang
memberikan
kenyamanan
- motivasi
mengidentifikasi
situasi yang
memicu
kecemasan
- diskusikan
perencanaan
realistis tentang
peristiwa yang
akan datang

Edukasi

- jelaskan
prosedur
termasuk
sensasi yang
mungkin
 diaalami
- informasikan
secara factual
mengenai
diagnosis
pengobatan dan
prognosis
- anjurkan
keliarga untuk
tetap bersama
pasien
- anjurkan
melakukan
kegiatan yang
tidak kooperatif
- anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
- latih kegiatan
pengendalian
untuk
mengurangi
ketegangan
- latih teknik
relaksasi yang
tepat

Kolaborasi

- kalaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

V. IMPLEMENTASI/Catatan Perkembangan
NO DX IMPLEMENTASI Evaluasi
Observasi S: Pasien mengatakan masih
 mengidentifikasi lokasi
merasakan nyeri pada bagian leher dan
karakteristik, durasi, tangan sebelah kiri
frekuensi, kualitas, intensitas O :
nyeri - Pasien terlihat meringis
 mengidentifikasi skala nyeri sesekali
Terapeutik - Pasien tampak lemas
 memberikan teknik - Inj ketorolac
nonfarmakologis untuk - Inj ranitidine
mengurangi rasa nyeri (mis,
A : Masalah belum teratasi
kompres hangat/dingin)
P : Intervensi dilanjutkan
 mengontrol lingkungan yang
- memberikan teknik
memperberat rasa neri (mis,
nonfarmakologis untuk
suhu ruangan, pencahayaan,
mengurangi rasa nyeri (mis,
1 kebisingan)
kompres hangat/dingin
Edukasi
- menganjurkan menggunakan
 menjelaskan penyebab, priode,
analgetik secara tepat
dan pemicu nyeri
- mengajarkan tekhnik
 menjelaskan starategi nonfarmakologis untuk
meredakan nyeri mengurangi rasa nyeri.
 menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

2 S:
Observasi  pasien mengatakan bahwa saat
  Mengidentifikasi penyebab ini tengkuknya tidak terlalu
peningkatan TIK (misalnya: sakit
lesi, gangguan metabolism,  Pasien mengatakan lehernya
edema serebral) masih sakit
 Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (misalnya: O:
tekanan darah meningkat, pasien tampak gelisah
tekanan nadi melebar, TD :132/78
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun) N : 99
Terapeutik A : masalah teratasi sebagian

 Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang P: intervensi dilanjutkan
tenang
 Mengidentifikasi penyebab
 Berikan posisi semi fowler
peningkatan TIK (misalnya:
lesi, gangguan metabolism,
edema serebral)
 Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK (misalnya:
tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)

 Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang
tenang
 Berikan posisi semi fowler

NO DX IMPLEMENTASI Evaluasi/Catatan Perkembangan

3 S:
 MengIdentifikasi saat
ansietas berubah
Pasien mengatakan Bahwa dia merasa
 Mengidentifikasi cemas akan penyakitnya saat ini,
kemampuan mengambil
keputusan O : pasien tampak gelisah,
 MeMonitor tanda-tanda
tampak tegang
ansietas
 menciptakan suasana A : masalah teratasi sebagian
trapeutik untuk menunbuh P : Intervensi di lanjutkan
kepercayaan
 menemai pasien untuk  MengIdentifikasi saat
mengurangi kecemasan ansietas berubah
 Mengidentifikasi kemampuan
  menganjurkan keliarga mengambil keputusan
untuk tetap bersama pasien  MeMonitor tanda-tanda
melatih latihan relaksasi ansietas
 menciptakan suasana trapeutik
untuk menunbuh kepercayaan
 menganjurkan keliarga untuk
tetap bersama pasien
 melatih latihan relaksasi

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI//CATATAN PERKEMBANGAN

1 Observasi S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
 mengidentifikasi lokasi karakteristik,
 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas pada bagian leher dan tangan sebelah kiri
nyeri
 mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik
 memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
kompres hangat/dingin)
 mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa neri (mis, suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
 menjelaskan penyebab, priode, dan
pemicu nyeri
 menjelaskan starategi meredakan nyeri
 menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 mengajarkan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
O:
- Pasien terlihat meringis
- Pasien tampak lemas
- Inj ketorolac
- Inj ranitidine
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- memberikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
kompres hangat/dingin
- menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- mengajarkan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.

2 S:
Observasi  pasien mengatakan bahwa saat ini
tengkuknya tidak terlalu sakit
 Mengidentifikasi penyebab
 Pasien mengatakan lehernya masih sakit
peningkatan TIK (misalnya: lesi,
gangguan metabolism, edema serebral)
O:
 Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
pasien tampak tidak gelisah
(misalnya: tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradikardia, TD :128/78
pola napas ireguler, kesadaran
N : 99
menurun)
A : masalah teratasi
Terapeutik

 Minimalkan stimulus dengan

 menyediakan lingkungan yang tenang P: intervensi dihentikan
 Berikan posisi semi fowler

3 S:
 MengIdentifikasi saat ansietas
berubah
Pasien mengatakan tidak merasa cemas akan
 Mengidentifikasi kemampuan penyakitnya saat ini,
mengambil keputusan
 MeMonitor tanda-tanda ansietas O:
 menciptakan suasana trapeutik untuk  Pasien tampak tidak tegang
menunbuh kepercayaan
 Pasien tanpak tidak gelisah
 menemai pasien untuk mengurangi
Kecemasan
 menganjurkan keluarga untuk
A : masalah teratasi
tetap bersama pasien melatih
latihan relaksasi

P : Intervensi di hentikan

VI. EVALUASI

NO DX EVALUASI
1 S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian leher dan tangan
sebelah kiri
O:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak lemas

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan dirumah. Pasien KRS.

2 S:
 pasien mengatakan bahwa saat ini tengkuknya tidak terlalu sakit
 Pasien mengatakan lehernya masih sakit

O:
pasien tampak tidak gelisah
TD :128/78
N : 99
A : masalah teratasi

P: intervensi dihentikan. Pasien KRS

3 S:
Pasien juga mengatakan tidak merasa cemas akan penyakitnya saat ini,
O:
 Pasien tampak tidak tegang
 Pasien tanpak tidak gelisah

A : masalah teratasi

P : Intervensi di hentikan . Pasien KRS