PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI CILOPADANG 03
KECAMATAN MAJENANG
Jalan Mangga No.18B Desa Cilopadang Kecamatan Majenang
E - mail : sdcilopadang03@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53257

Nomor : 421.2 /080/ K.18.15 / 15 Majenang, 18 Agustus 2023

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Ijin Kepada :
Pembongkaran dan Yth. Sekda Cilacap
penggunaan kembali material Selaku Pengelola Barang
bongkaran Kab. Cilacap
di –
Cilacap

Berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2023 tentang

Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Tahun Anggaran 2023, bahwa SD Negeri
Cilopadang 03 Kecamatan Majenang menerima Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:
1. Rehabilitasi Ruang Kelas
Guna merealisasikan kegiatan tersebut maka kami memohon ijin akan melakukan
pembongkaran Gedung (Ruang Kelas 4, Ruang Kelas 5, Ruang Kelas 6) membongkaran
tersebut dilakukan secara swadaya dengan anggaran dari komite sekolah dan sisa material
pembokaran akan kami pergunakan kembali. Adapun pencatatan dalam kartu inventaris
barang (KIB) akan dibongkar adalah sebagai berikut:
No Jenis / Nama Barang Nomor Luas Harga Keterangan
Kode Barang Register Lantai (Dalam
(M2) Ribuan)
2 Bangunan Gedung 1.3.3.01.001. 000002 225 175.000,-
Pendidikan Permanen 010.001
Sebagai bahan pertimbangan Bersama dengan ini kami lampirkan:
1. KIB C dari SIMDA BMD
2. Foto Kondisi bangunan yang akan dibongkar
3. Surat Pernyataan Kepala Sekolah

Demikian permohonan kami, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima
kasih.

Kepala SD Negeri Cilopadang 03

SIYAMI, S.Pd.SD
NIP. 19681212 199303 2 016

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Cilacap
2. Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI CILOPADANG 03
KECAMATAN MAJENANG
Jalan Mangga No.18B Desa Cilopadang Kecamatan Majenang
E - mail : sdcilopadang03@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53257

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2 /081/ K.18.15 / 15

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siyami, S.Pd.SD

NIP : 19681212 199303 2 016
Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SD Negeri Cilopadang 03 Kecamatan Majenang

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa SD Negeri Cilopadang 03

Kecamatan Majenang akan menerima Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan Tahun
Anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:
1. Rehabilitasi Ruang Kelas

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majenang, 18 Agustus 2023

Kepala SD Negeri Cilopadang 03

SIYAMI, S.Pd.SD
NIP. 19681212 199303 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI CILOPADANG 03
KECAMATAN MAJENANG
Jalan Mangga No.18B Desa Cilopadang Kecamatan Majenang
E - mail : sdcilopadang03@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53257

Nomor : 421.2 /082/ K.18.30 / 15 Majenang, 18 Agustus 2023

Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Pemanfaatan Kepada :
Pembongkaran Gedung Yth. Sekda Cilacap
Sekolah Selaku Pengelola Barang
Kab. Cilacap
di –
Cilacap

Dengan hormat, bersama ini kami sampaikan bahwa SD Negeri Cilopadang 03

Kecamatan Majenang memperoleh Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang
Pendidikan Tahun Anggaran 2023 berupa:
1. Rehabilitasi Ruang Kelas

dan akan dilaksanakan pembongkaran Gedung/Ruang yang mendapat Dana Alokasi

Khusus (DAK) Fisik Bidang Pendidikan Tahun Anggaran 2023. Selanjutnya kami
bermaksud untuk meminta kembali hasil pembongkaran yang masih layak untuk
digunakan Kembali.

Demikian surat permohonan ini kami bua atas terkabulnya permohonan ini kami
ucapkan terima kasih.

Kepala SD Negeri Cilopadang 03

SIYAMI, S.Pd.SD
NIP 19681212 199303 2 016
FOTO PAPAN SEKOLAH SDN CILOPADANG 03
FOTO GEDUNG YANG AKAN DIBONGKAR