LAMPIRAN BK 1 (Ver2.

0)

BORANG PERAKUAN ORANG BEKERJA SENDIRI DI BAWAH

PROGRAM BINA KERJAYA SEKTOR TIDAK FORMAL

A. MAKLUMAT ORANG BEKERJA SENDIRI / SELF-EMPLOYED PERSON DETAILS

A1. Nama Penuh

Full Name
M U R M A B I N T I G O M I L U S
A2. No. KPPN
Identity Card No.

A3. No. Telefon Bimbit

Handphone No

A4. E-MEL
Email

A5. Pekerjaan terkini

Profession now

A6. Platform Digital

(JIKA ADA)
Digital Platform
(If Any)

A7.Tahap Pendidikan
Tertinggi
Highest Education Level

Nota: Program ini hanya terbuka bagi pekerja gig atau Orang Bekerja Sendiri (OBS) yang mempunyai tahap pendidikan Sijil Pelajaran Malaysia
(SPM) dan ke bawah sahaja.
Notes: This programme is only open for gig workers and Self-Employment Insured Persons whose highest qualification is an SPM certificate or its equivalent.

B. PERAKUAN OLEH ORANG BEKERJA SENDIRI / ACKNOWLEGMENT BY SELF-EMPLOYED PERSON

i. Saya dengan ini mengaku bahawa pendidikan tertinggi yang diperolehi oleh saya adalah di peringkat SPM atau yang setaraf
dengannya, atau sijil yang lebih rendah tarafnya daripada SPM. Saya sedar dan faham bahawa PERKESO berhak mengambil apa-
apa tindakan sekiranya maklumat tersebut di atas didapati tidak benar atau palsu.
I hereby declare that the highest education obtained by me is at SPM level or equivalent with it, or a lower level certificate than SPM. I am aware and
understand that PERKESO reserves the right to take any action if the above information is found to be untrue or false
ii. Saya dengan ini mengaku bahawa saya merupakan orang bekerja sendiri seperti maklumat di atas. Saya sedar dan faham bahawa
PERKESO berhak mengambil apa-apa tindakan sekiranya maklumat tersebut di atas didapati tidak benar atau palsu.
I hereby declare that I am a self-employed person as per the information above. I am aware and understand that PERKESO reserves the right to take any
action if the above information is found to be untrue or false.
iii. Saya bertanggungjawab untuk menyimpan dokumen ini sekurang-kurangnya selama 3 tahun untuk rujukan dan semakan PERKESO.
I am responsible for keeping this document for at least 3 years for PERKESO reference and review.
iv. Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan sah serta diberi tanpa paksaan.
Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, mengelirukan, tidak benar atau tidak betul, PERKESO
berhak menggantung permohonan, menuntut bayaran yang telah diterima dan mengambil apa-apa tindakan undang-undang.
I hereby declare that all the information given above is true and valid and given without coercion. I understand that if any of this information is found to be
false, misleading, untrue or incorrect, PERKESO reserves the right to suspend the application, demand payment that has been received and take any
legal action.

Tandatangan :
Signature
Nama :
Name
No. Kad Pengenalan :
Identification Card Number
Tarikh :
Date