FORMULIR PENGAJUAN EXTRA CASHBACK

PROGRAM Q4 2023

Data Nasabah
Nama Nasabah :

CHECKLIST (V) PADA KOLOM DIBAWAH

Nasabah masuk dalam kategori kriteria khusus (membership Prioritas/
Solitaire atau memiliki fasilitas kredit modal kerja atau memiliki fasilitas kredit
kepemilikan rumah BCA atau berulang tahun pada periode program/ masuk dalam daftar
Leads Data Analytics) - Mendapatkan Extra Cashback 2%
Nasabah ingin menukar hadiah Trip Labuan Bajo menjadi Cashback

Nomor SPAJ :
Tanggal SPAJ :
Nama Pemegang Polis :
Nama Tertanggung :

Catatan:

• Untuk Nasabah kategori kriteria khusus, Extra Cashback 2% hanya untuk pembelian produk Maxi
Value Protection, MILA Plus & PRIMA EXTRA cara bayar TAHUNAN dengan APE >= 25 Juta
• Kesalahan penulisan SPAJ menyebabkan nasabah tidak mendapatkan Extra Cashback
• Formulir ini dikirimkan oleh BLC melalui email ke: ID.SRMBCA@aia.com dengan subyek:
BCA_EXTRACB_Q42023_NO SPAJ
• Mohon mengirimkan Formulir Pengajuan Extra Cashback ini bersamaan dengan submission iPoS.
Formulir ini selambat-lambatnya dapat dikirimkan pada tanggal 31 Desember 2023

Diajukan oleh, Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

Nasabah Pejabat Cabang BCA

Bancassurance Life Consultant
(KCU/KCP/KOC/KPBC/KABAG)

Nama : Nama : Nama :

Jabatan : Kode PMS :
Cabang :
Tanggal :