PENGURUS KABUPATEN

FEDERASI OLAHRAGA KARATE-DO INDONESIA

(FORKI)
KABUPATEN LUMAJANG
Sekretariat : Perum Tukum Indah Blok. F.3 HP.081357351732 Lumajang

Lumajang, 29 – 01 - 2024.
Nomor : 12 / FORKI – KAB.LMJ / I / 2024 Kepada
Sifat : Penting Yth. Ketua Perguruan Karate
1. KKI Cabang Lumajang
Lampiran : -
2. BKC Cabang Lumajang
Perihal : Undangan. 3. ASKI Cabang Lumajang
4. INKAI Cabang Lumajang
5. INKANAS Cabang Lumajang
6. SINDHOKA Cabang Lumajang
di
LUMAJANG
Salam Karate …osu.

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya pada acara yang akan

kami laksanakan pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 4 Pebruari 2024
Waktu : pukul, 10.00 wib s.d selesai
Tempat : Sekretariat PGRI Jl. Pisang Agung no.06
Kabupaten Lumajang.
Acara : MUSKAB FORKI Kabupaten Lumajang.

Keikutsertaan sebagai peserta disertai Surat Mandat sebagimana contoh

Terlampir, setelah diisi ( print out ) diserahkan kepada panitia pada saat
registrasi.

Demikian undangan kami atas kehadiannya kami sampaikan terima kasih.

Faderasi Olahraga Karate-do Indonesia

Pengurus Kabupaten Lumajang
Ketua Sekretaris

MUNAWIR,S.Pd GATOT SUGIYANTO,S.Pd

 KOP SURAT PERGURUAN

SURAT MANDAT
Nomor: ......................................
Pengurus ………………………….. Cabang Lumajang sesuai dengan kewenangan yang ada ,
dengan ini memberikan mandat sepenuhnya kepada :

1. N a m a : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
No HP / WA : …………………………………………..

2. N a m a : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
No HP / WA : …………………………………………..

Baik sendiri – sendiri maupun secara bersama – sama bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili Pengurus ……………………………. Cabang Lumajang di dalam musyawarah
Kabupaten FORKI Lumajang Tahun 2024 yang diselenggarakan pada hari Minggu , tanggal 4
Januari 2024 bertempat di Sekretariat PGRI Kabupaten Lumajang.

Oleh karenanya nama-nama tersebut diatas dapat dan berhak bertindak untuk dan atas nama
Pengurus ……………………………… Cabang Lumajang termasuk mengajukan usul-usul , saran
dan memilih serta tindakan – tindakan MUSKAB FORKI Lumajang Tahun 2024.

Demikian Surat Mandat ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan dimana perlu dan dalam
rangka memenuhi persyaratan peserta Musyawarah Kabupaten FORKI Lumajang Tahun
2024 dan berlaku hingga selesainya Musyawarah Kabupaten FORKI Lumajang Tahun
2024 .

Pengurus ……………………..
Cabang Lumajang.
Ketua

……………………………….