SURAT KETERANGAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa a RT/RW 002/001 Kel. Kance Diwe Kec.Dempo Selatan Kota Pagar Alam
Selanjutnya disebut pihak kesatu (I)/yang memberi hibah
Nama :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa a RT/RW 002/001 Kel. Kance Diwe Kec.Dempo Selatan Kota Pagar Alam
Selanjutnya disebut pihak kedua (II)/yang menerima hibah

Dengan ini menyatakan bahwa pihak kesatu beritikad baik menghibahkan sebidang tanah kepada pihak
kedua.
Adapun tanah tersebut terletak di:
Desa/kelurahan : Lebuhan Bandar/Kance Diwe
RT/RW/ : 00 /003
Kecamatan : Dempo Selatan
Kabupaten/kota : Pagar Alam
Provinsi : Sumatera Selatan
Luas tanah : ± .......... M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan kebun Jono
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kebun Nurbaiti Halim
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Siring
 Sebelah Utara berbatasan dengan siring

Demikian surat keterangan hibah ini, dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terjadi tuntutan,
sengketa atau sanggahan dari pihak manapun juga. Saya bersedia menanggung segala risikonya baik secara
perdata maupun pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dengan tidak
melibatkan pihak manapun.
Pagar Alam, Maret 2022
Pihak kedua (II) Pihak kesatu (I)
Yang menerima hibah yang memberi hibah

WANDRI HARDANI RUSIAH

telah didaftarkan dan diregistrasi
Lurah Kance Diwe
Saksi-saki: Tanggal : Maret 2022
1. Refli (Keluarga) . .. . .. . .. . Nomor : / /Kc.D/Dp.S/2022

2. A (batas) . .. . .. . .. .

3. B (RT) . .. . .. . .. . BELGI YOHANES, SE

NIP. 197809132006041009
4. B (RW) . .. . .. . .. .
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa a RT/RW 002/001 Kel. Kance Diwe Kec.Dempo Selatan Kota Pagar Alam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa/kelurahan : Lebuhan Bandar/Kance Diwe
RT/RW/ : 00 /003
Kecamatan : Dempo Selatan
Kabupaten/kota : Pagar Alam
Provinsi : Sumatera Selatan
Luas tanah : ± .......... M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan kebun Jono
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kebun Nurbaiti Halim
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Siring
 Sebelah Utara berbatasan dengan siring
Tanah tersebut saya peroleh/berasal dari hibah dari orang tua saya yang bernama Rusiah pada tahun 2022 , yang saat
ini saya kuasia terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa. Demikian Surat
Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah apabila diperlukan.
Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi:
N NAMA UMUR PEKERJAAN ALAMAT
O
1 Refli 20 PETANI/PEKEBUN Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec.
(KELUARGA) TAHUN Dempo Selatan Kota Pagar Alam
2 Refli (Batas) 20 PETANI/PEKEBUN Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec.
TAHUN Dempo Selatan Kota Pagar Alam
3 Refli (RT) 20 PETANI/PEKEBUN Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec.
TAHUN Dempo Selatan Kota Pagar Alam
4 Refli (RW) 20 PETANI/PEKEBUN Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec.
TAHUN Dempo Selatan Kota Pagar Alam

Saksi-saki:
1. Refli (KELUARGA) . .. . .. . .. . .. . .. 4. Riskan . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
2. Jono (batas) . .. . .. . .. . .. . .. 5. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RW 03 Lebuhan Bandar
3. Anovialdes . .. . .. . .. . .. . ..

Pagar Alam, Maret 2022

Telah didaftarkan dan registrasi yang membuat pernyataan
Lurah Kance Diwe
Tanggal : Maret 2022
Nomor : / /Kc.D/Dp.S/2022
WANDRI HARDANI

BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Desa a RT/RW 002/001 Kel. Kance Diwe Kec.Dempo Selatan Kota Pagar Alam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa/kelurahan : Lebuhan Bandar/Kance Diwe
RT/RW/ : 00 /003
Kecamatan : Dempo Selatan
Kabupaten/kota : Pagar Alam
Provinsi : Sumatera Selatan
Luas tanah : ± .......... M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan kebun Jono
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kebun Nurbaiti Halim
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Siring
 Sebelah Utara berbatasan dengan siring

bahwa tanah tersebut saya peroleh melalui hibah dari orang tua saya yang bernama Rusiah pada tahun 2022 dan
tidak dalam sengketa/jaminan kepada pihak-pihak lain.
Saksi-saki:
1. Refli (KELUARGA) . .. . .. . .. . .. . .. 4. Riskan . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
2. Jono (batas) . .. . .. . .. . .. . .. 5. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RW 03 Lebuhan Bandar
3. Anovialdes . .. . .. . .. . .. . ..

Pagar Alam, Maret 2022

Telah didaftarkan dan registrasi yang membuat pernyataan
Lurah Kance Diwe
Tanggal : Maret 2022
Nomor : / /Kc.D/Dp.S/2022
WANDRI HARDANI

BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009