1121

CATATAN KHUSUS :

LAPORAN
PENILAIAN HASIL BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
TINGKAT ULYA (SETARA SMA)
YAYASAN DAYAH DARUL MUTA’ALLIMIN ACEH TAMIANG

Nama Santri : ……………………………………

Alamat : ……………………………………

Kecamatan : ……………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………

Provinsi : ……………………………………

Nomor Induk : ________________________

KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN ACEH TAMIANG
 PETUNJUK PENGGUNAAN KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NAMA SANTRI: __________________________

Diisi oleh yang di tinggalkan/sekolah yang baru
1. Buku laporan Hasil Penilaian Belajar ini dipergunakan selama Santri/Santri mengikuti NO MASUK
pelajaran di PKPPS Yayasan Dayah Darul Muta’allimin Aceh Tamiang. 1 Nama Santri Kepala Sekolah PPS
2 Nomor Induk Darul Muta’allimin
2. Apabila Warga Belajar pindah sekolah, maka Buku laporan Hasil Penilaian Belajar ini 3 Nama Sekolah
dibawa oleh Santri/Siswa yang Bersangkutan untuk dipergunakan di sekolah baru dengan 4 Masuk di sekolah ini
meningkalkan arsip/copy di sekolah lama ….……………….
a. Tanggal
b. di Kelas Orang Tua / Wali
3. Apabila Buku laporan Hasil Penilaian Belajar bersangkutan hilang dapat di ganti dengan 5 Tahun Pelajaran
Buku laporan Hasil Penilaian Belajar Baru Santri/Siswa sebagai pengganti yang nilai-
nilainya diambil dari Buku Induk Warga Belajar sekolah asal dan disyahkan oleh Kepala
Sekolah Asal
1 Nama Santri Kepala Sekolah PPS
4. Buku Laporan Hasil Penilaian Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto hitam putih 2 Nomor Induk Darul Muta’allimin
ukuran 3x4 cm, dan pengisiannya dilakukan oleh wali kelas 3 Nama Sekolah
4 Masuk di sekolah ini
5. Buku Laporan Hasil Penilaian Belajar ini terdiri atas 36 halaman, 1 halaman sampul, 1 ….……………….
c. Tanggal
halaman petunjuk penggunaan, I halaman keterangan tentang diri warga belajar, 30 d. di Kelas Orang Tua / Wali
halaman lembar penilaian, 2 halaman keterangan pindah sekolah dan I halaman catatan 5 Tahun Pelajaran
khusus.

1 Nama Santri Kepala Sekolah PPS

2 Nomor Induk Darul Muta’allimin
KETERANGAN NILAI DENGAN ANGKA 3
4
Nama Sekolah
Masuk di sekolah ini
….……………….
e. Tanggal
f. di Kelas Orang Tua / Wali
100 = Istimewa 50= Hampir Cukup
5 Tahun Pelajaran
90 = Baik Sekali 40= Kurang
80 = Baik 30= Kurang Sekali
70 = Lebih dari Cukup 20= Buruk
60 = Cukup 10= Buruk Sekali 1 Nama Santri Kepala Sekolah PPS
2 Nomor Induk Darul Muta’allimin
3 Nama Sekolah
4 Masuk di sekolah ini
….……………….
g. Tanggal
h. di Kelas Orang Tua / Wali
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF 5 Tahun Pelajaran

A = Baik Sekali *) Coret yang tidak perlu

B = Baik
C = Cukup
D = Kurang
 KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
KETERANGAN TENTANG DIRI SANTRI
NAMA SANTRI: __________________________
1. Nama Santri (lengkap) __________________________________________
Diisi oleh yang di tinggalkan/sekolah yang baru 2. Nomor Induk __________________________________________
KELUAR 3. Jenis Kelamin __________________________________________
Tanggal Kelas yang Sebab-sebab keluar dan atas Kepala Sekolah PPS 4. Tempat dan Tanggal Lahir __________________________________________
ditinggalkan permintaan (tertulis) dari: Darul Muta’allimin 5. Agama __________________________________________
6. Anak Ke __________________________________________
7. Satatus dalam Keluarga __________________________________________
….……………….
8. Alamat Santri __________________________________________
Orang Tua / Wali ___________________ Telp __________________
9. Diterima di Kejar ini
a. Di Kelas __________________________________________
b. Pada Tanggal __________________________________________
Kepala Sekolah PPS 10. Sekolah Asal
Darul Muta’allimin a. Nama Sekolah __________________________________________
b. Alamat __________________________________________
11. Surat Tanda Tamat Belajar
….………………. 12. (STTB) SLTP/Sederajat
Orang Tua / Wali a. Tahun __________________________________________
b. Nomor __________________________________________
13. Nama Orang Tua
a. Ayah __________________________________________
Kepala Sekolah PPS b. Ibu __________________________________________
Darul Muta’allimin 14. Alamat Orang Tua __________________________________________
___________________ Telp __________________
15. Pekerjaan Orang Tua
….………………. a. Ayah __________________________________________
Orang Tua / Wali b. Ibu __________________________________________
16. Nama Wali __________________________________________
17. Alamat Wali __________________________________________
___________________ Telp __________________
18. Pekerjaan Wali __________________________________________
Kepala Sekolah PPS
Darul Muta’allimin
……………., _________________
….……………….
Kepala Sekolah
Orang Tua / Wali
Photo
3x4
..........................................................
*) Coret yang tidak perlu NIP.
1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
Pengetahuan Keterampilan Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Al Qur’an 1. Al Qur’an
2. Hadits 2. Hadits
3. Aqidah 3. Aqidah
4. Akhlaq 4. Akhlaq
5. Fiqih 5. Fiqih
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan 8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan Kewarganegaraan
9. Matematika 9. Matematika
10. Bahasa Indonesia 10. Bahasa Indonesia
11. Bahasa Inggris 11. Bahasa Inggris
12. Sejarah Indonesia 12. Sejarah Indonesia
13. Minat dan Bakat 13. Minat dan Bakat
14. .................................... 14. ....................................
15 .................................... 15 ....................................
16 .................................... 16 ....................................
J u m l a h J u m l a h
Peringkat Kelas ke dari Siswa Peringkat Kelas ke dari Siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1. : A / B / C / D *) 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan Kegiatan
2. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
1. Sakit = ……......... hari 1. Sakit = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali: Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Tanggal : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Wali Kelas Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Mengetahui
Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)
Orang Tua/Wali
……………………………….…………
NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
Mengetahui Aceh Tamiang
Orang Tua/Wali
…………………………………………….. ……………………………….……
…………………………………………
NIP. …………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu
*) Coret yang tidak perlu
1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________
1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ Pengetahuan Keterampilan
No Mata Pelajaran
Pengetahuan Keterampilan Angka Huruf Angka Huruf
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf 1. Al Qur’an
1. Al Qur’an 2. Hadits
2. Hadits 3. Aqidah
3. Aqidah 4. Akhlaq
4. Akhlaq 5. Fiqih
5. Fiqih 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 7. Bahasa Arab
7. Bahasa Arab 8. Pendidikan Pancasila dan
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Kewarganegaraan 9. Matematika
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia
10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
11. Bahasa Inggris 12. Sejarah Indonesia
12. Sejarah Indonesia 13. Minat dan Bakat
13. Minat dan Bakat 14. ....................................
14. .................................… 15 ....................................
15 .................................… 16 ....................................
16 .................................… J u m l a h
J u m l a h Peringkat Kelas ke dari Siswa
Peringkat Kelas ke dari Siswa Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan
1. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Kegiatan Ekstrakurikuler
2. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 1. Sakit = ……......... hari
1. Sakit = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Diberikan di : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Tanggal : …………………………. Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Mengetahui Wali Kelas Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)
Orang Tua/Wali
……………………………….…………
NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
Mengetahui Aceh Tamiang
Orang Tua/Wali
………………………………………… …………………………………………….. ……………………………….……
*) Coret yang tidak perlu NIP. …………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu
1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
Pengetahuan Keterampilan Nilai Keterampilan
No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Al Qur’an 1. Al Qur’an
2. Hadits 2. Hadits
3. Aqidah 3. Aqidah
4. Akhlaq 4. Akhlaq
5. Fiqih 5. Fiqih
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan 8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan Kewarganegaraan
9. Matematika 9. Matematika
10. Bahasa Indonesia 10. Bahasa Indonesia
11. Bahasa Inggris 11. Bahasa Inggris
12. Sejarah Indonesia 12. Sejarah Indonesia
13. Minat dan Bakat 13. Minat dan Bakat
14. .................................... 14. ....................................
15 .................................... 15 ....................................
16 .................................... 16 ....................................
J u m l a h J u m l a h
Peringkat Kelas ke dari Siswa Peringkat Kelas ke dari Siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1. : A / B / C / D *) 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan Kegiatan
2. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
1. Sakit = ……......... hari 1. Sakit = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali: Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Tanggal : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Mengetahui Wali Kelas Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Orang Tua/Wali Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)

……………………………….…………
NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
Mengetahui Aceh Tamiang
………………………………………… …………………………………………….. Orang Tua/Wali
*) Coret yang tidak perlu NIP. ……………………………….……
…………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu

1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________

1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ Nilai Keterampilan
No Mata Pelajaran
Pengetahuan Keterampilan Angka Huruf Angka Huruf
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf 1. Al Qur’an
1. Al Qur’an 2. Hadits
2. Hadits 3. Aqidah
3. Aqidah 4. Akhlaq
4. Akhlaq 5. Fiqih
5. Fiqih 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 7. Bahasa Arab
7. Bahasa Arab 8. Pendidikan Pancasila dan
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Kewarganegaraan 9. Matematika
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia
10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
11. Bahasa Inggris 12. Sejarah Indonesia
12. Sejarah Indonesia 13. Minat dan Bakat
13. Minat dan Bakat 14. ....................................
14. .................................... 15 ....................................
15 .................................... 16 ....................................
16 .................................... J u m l a h
J u m l a h Peringkat Kelas ke dari Siswa
Peringkat Kelas ke dari Siswa Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan
1. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Kegiatan Ekstrakurikuler
2. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 1. Sakit = ……......... hari
1. Sakit = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Diberikan di : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Tanggal : …………………………. Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Mengetahui Wali Kelas Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)
Orang Tua/Wali
……………………………….…………
NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
Mengetahui Aceh Tamiang
………………………………………… …………………………………………….. Orang Tua/Wali
*) Coret yang tidak perlu NIP. ……………………………….……
…………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu

1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________

1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ Nilai Keterampilan
No Mata Pelajaran
Pengetahuan Keterampilan Angka Huruf Angka Huruf
No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf 1. Al Qur’an
1. Al Qur’an 2. Hadits
2. Hadits 3. Aqidah
3. Aqidah 4. Akhlaq
4. Akhlaq 5. Fiqih
5. Fiqih 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 7. Bahasa Arab
7. Bahasa Arab 8. Pendidikan Pancasila dan
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
Kewarganegaraan 9. Matematika
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia
10. Bahasa Indonesia 11. Bahasa Inggris
11. Bahasa Inggris 12. Sejarah Indonesia
12. Sejarah Indonesia 13. Minat dan Bakat
13. Minat dan Bakat 14. ....................................
14. .................................... 15 ....................................
15 .................................... 16 ....................................
16 .................................... J u m l a h
J u m l a h Peringkat Kelas ke dari Siswa
Peringkat Kelas ke dari Siswa Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan
1. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Kegiatan Ekstrakurikuler
2. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 1. Sakit = ……......... hari
1. Sakit = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Diberikan di : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Tanggal : …………………………. Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Mengetahui Wali Kelas Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)
Orang Tua/Wali
……………………………….…………
NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
Mengetahui Aceh Tamiang
………………………………………… …………………………………………….. Orang Tua/Wali
*) Coret yang tidak perlu NIP. ……………………………….……
…………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu

1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
Pengetahuan Keterampilan Nilai Keterampilan
No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Al Qur’an 1. Al Qur’an
2. Hadits 2. Hadits
3. Aqidah 3. Aqidah
4. Akhlaq 4. Akhlaq
5. Fiqih 5. Fiqih
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan 8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan Kewarganegaraan
9. Matematika 9. Matematika
10. Bahasa Indonesia 10. Bahasa Indonesia
11. Bahasa Inggris 11. Bahasa Inggris
12. Sejarah Indonesia 12. Sejarah Indonesia
13. Minat dan Bakat 13. Minat dan Bakat
14. .................................... 14. ....................................
15 .................................... 15 ....................................
16 .................................... 16 ....................................
J u m l a h J u m l a h
Peringkat Kelas ke dari Siswa Peringkat Kelas ke dari Siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1. : A / B / C / D *) 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan Kegiatan
2. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
1. Sakit = ……......... hari 1. Sakit = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali: Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Tanggal : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Mengetahui Wali Kelas Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Orang Tua/Wali Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)

……………………………….…………
………………………………………… …………………………………………….. NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
*) Coret yang tidak perlu NIP. Mengetahui Aceh Tamiang
Orang Tua/Wali
……………………………….……
…………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu

1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : __________________ 1. Nama PPS : _______________________________ Kelas : ________________
2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : __________________ 2. Nama SANTRI : _______________________________ Semester : ________________
3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : __________________ 3. Nomor Induk : _______________________________ Tahun Pelajaran : ________________
Pengetahuan Keterampilan Nilai Keterampilan
No Mata Pelajaran No Mata Pelajaran
Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf Angka Huruf
1. Al Qur’an 1. Al Qur’an
2. Hadits 2. Hadits
3. Aqidah 3. Aqidah
4. Akhlaq 4. Akhlaq
5. Fiqih 5. Fiqih
6. SKI/Sejarah Peradaban Islam 6. SKI/Sejarah Peradaban Islam
7. Bahasa Arab 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan 8. Pendidikan Pancasila dan
Kewarganegaraan Kewarganegaraan
9. Matematika 9. Matematika
10. Bahasa Indonesia 10. Bahasa Indonesia
11. Bahasa Inggris 11. Bahasa Inggris
12. Sejarah Indonesia 12. Sejarah Indonesia
13. Minat dan Bakat 13. Minat dan Bakat
14. .................................... 14. ....................................
15 .................................... 15 ....................................
16 .................................... 16 ....................................
J u m l a h J u m l a h
Peringkat Kelas ke dari Siswa Peringkat Kelas ke dari Siswa
Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian
1. : A / B / C / D *) 1. : A / B / C / D *)
Kegiatan Kegiatan
2. : A / B / C / D *) 2. : A / B / C / D *)
Ekstrakurikuler Ekstrakurikuler
3. : A / B / C / D *) 3. : A / B / C / D *)
1. Kelakuan : A / B / C / D *) 1. Kelakuan : A / B / C / D *)
Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *) Kepribadian 2. Kerajinan : A / B / C / D *)
3. Kerapihan : A / B / C / D *) 3. Kerapihan : A / B / C / D *)
1. Sakit = ……......... hari 1. Sakit = ……......... hari
Kehadiran 2. Izin = ……......... hari Kehadiran 2. Izin = ……......... hari
3. Tanpa Keterangan = ……......... hari 3. Tanpa Keterangan = ……......... hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali: Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali:

Diberikan di : …………………………. Diberikan di : …………………………. Keputusan :

Tanggal : …………………………. Tanggal : …………………………. Dengan memperhatikan hasil yang dicapai pada
Mengetahui Wali Kelas Semester II, maka SANTRI ini ditetapkan:
Orang Tua/Wali Kepala Sekolah Naik / Tidak Naik *) ke kelas …………. (………)

……………………………….…………
NIP. Ketua Yayasan Dayah Darul Muta’allimin
Mengetahui Aceh Tamiang
………………………………………… …………………………………………….. Orang Tua/Wali
*) Coret yang tidak perlu NIP. ……………………………….……
…………………………….……………. NIP.
*) Coret yang tidak perlu