KEMENTERIAN HUKUM DAN HAM REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA TIMUR

LEMBAGA PEMASYARAKATAN TERBUKA KELAS IIB WAIKABUBAK
Jalan Desa Umbu Riri Km.13 Anakalang – Sumba Tengah
Email :lpt_waikabubak@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: W22-ER.PB. 04.01-222

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yusup Gunawan

NIP : 197104061995031001
Jabatan : Kepala Lapas Terbuka Kelas IIB Waikabubak
Alamat : JL. Desa Umbu Riri Km.13 Anakalang- Kab.Sumba Tengah

Dengan ini menyatakan bahwa BMN selain tanah dan/atau bangunan (BMN Diatas
Rp100.000.000,00) yang tidak memiliki dokumen kepemilikan dengan perincian data:

No. Kode Barang NUP Nama Barang Nilai Perolehan (Rp)

1 3010307010 2 Mesin Diesel 136.400.000
2 3040101008 1 Tractor Four Wheel 420.306.700
(Dengan Kelengkapannya)

Adalah Barang Milik Negara yang dikuasai dan digunakan untuk penyelenggaraan tugas
dan fungsi Lembaga Pemasyarakatan Terbuka Kelas IIB Waikabubak.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan
penetapan status Barang Milik Negara.

Sumba Tengah, 21 Maret 2022

Kepala Lembaga Pemasyarakatan
Terbuka Kelas IIB Waikabubak,

Yusup Gunawan
NIP. 197104061995031001