DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04

RUMAH SAKIT Tk. III 02.06.02 dr. NOESMIR

BATURAJA

SURAT PERNYATAAN

Saya Orang Tua Dari Bayi Bersedia Untuk Dilakukan Cek SHK Dan Tidak Ada Unsur

Paksaan Dari Pihak Rumah Sakit Dan Bayi Dalam Keadaan Sehat.

Baturaja , 2024

Orang Tua Bidan

 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH
02.04.04
RUMAH SAKIT Tk. III 02.06.02 dr. NOESMIR
BATURAJA

FORMULIR INFORMCONSENT

TES SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Pernyataan Bersedia Dilakukan Skrining Hipotiroid Kongenital(SHK)

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Orang Tua/Wali Dari :

Nama Bayi :

Tanggal Lahir :

No.Rekam Medik :

Menyatakan : Mengizinkan Dilakukan Uji Skrining Hipotiroid Kongenital

(SHK) Terhadap Bayi Kami.

Apabila Dalam Pengambilan Sampai Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)Dikemudian Hari

Ternyata Hasil Pemeriksaan Positif,Maka Kami Bersedia Untuk Melakukan Pemeriksaan

Lanjutan.

Demekian Pernyataan Ini Kami Buat Untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Mengetahui, Baturaja,

Petugas Faskes