PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN

MAHASISWA TIDAK MAMPU TAHUN 2024
PEMERINTAH PROVINSI RIAU

NAMA :
NIM : 21.1.07

PROGRAM STUDI S1 MANAJEMEN PENDIDIKAN ISLAM

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI)
AR-RIDHO BAGANSIAPIAPI
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
 PROPOSAL BANTUAN SOSIAL PENDIDIKAN
MAHASISWA TIDAK MAMPU TAHUN 2024
I. LATAR BELAKANG
Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak
Mampu untuk program S1 Tahun 2024 kami bermaksud mengajukan permohonan Bantuan
Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu kepada bapak untuk memfasilitasi kegiatan dan
bantuan sebagai bahan pertimbangan bapak beserta ini kami lampirkan identitas kami dan
kelengkapan persyaratan tersebut, dengan adanya Bantuan Beasiswa ini kami dapat terbantu.
II. TUJUAN
Tujuan kami mengajukan permohonan Proposal Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa
Tidak Mampu ini agar dapat meringankan dan membantu kami dalam membiayai program
kuliah kami di Sekolah Tinggi Agama Islam (STAI) Ar-Ridho Bagansiapiapi.
III. IDENTITAS LENGKAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
10. Nomor Hp :
11. Data Orang Tua/Wali :
a. Ayah
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Ibu
Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

IV. RINCIAN ANGGARAN YANG DIMOHON

Sehubungan dengan adanya penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak
Mampu untuk program S1 Tahun 2024, kami bermaksud mengusulkan permohonan Bantuan
Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu kepada bapak.
Bantuan Sosial Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya sebagai berikut :
a. Biaya Kuliah untuk 2 semester : Rp. 5.400.000,-
 b. Uang Buku : Rp. 2.000.000,-
c. Biaya Pratikum : Rp. 600.000,-
Jumlah : Rp. 8.000.000,-

V. DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KONDISI EKONOMI PEMOHON

Saya dari keluarga yang tergolong kurang mampu, ayah saya bekerja sebagai
petani/pekebun dimana pekerjaan tersebut tidak menentu pendapatan setiap harinya,
sedangkan ibu saya hanya sebagai ibu rumah tangga. Orang tua saya tinggal di Jl. Lintas
Bagansiapiapi, Kecamatan Bangko, Kabupaten Rokan Hilir. Saya memiliki 3 bersaudara yang
masih ditanggung orang tua saya sebanyak 2 orang. Oleh karena itu, saya memohon dan
mengajukan permohonan kepada bapak dengan harapan yang besar untuk menerima proposal
yang saya ajukan ini, agar saya dapat melanjutkan pendidikan saya, dengan adanya beasiswa
ini dapat meringankan beban kedua orang tua saya.
VI. PENUTUP
Demikian inilah proposal ini saya ajukan. Besar harapan saya kepada bapak agar dapat
memberi kesempatan kepada saya untuk mendapatkan beasiswa ini, agar saya dapat
meringankan beban keluarga orang tua saya dan fokus dengan kuliah yang saya jalani
sekarang sekian dan terimakasih.

Labuhan Tangga Kecil, 26 Februari 2024

Hormat Saya

ZULFA FAUZIAH
NIM. 21.1.07

Labuhan Tangga Kecil, 26 Februari 2024

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : I (satu) berkas GUBERNUR RIAU
Hal : Permohonan Bantuan Sosial cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Pendidikan Mahasiswa Tidak Sekretariat Daerah Provinsi Riau
Mampu S1 Tahun 2024 di-
Pekanbaru
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan/Aktivitas :
Perguruan Tinggi :
No. HP :
Sehubungan dengan adanya penerimaan seleksi proposal Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa
Tidak Mampu untuk program S1 tahun 2024, saya bermaksud mengusulkan permohonan kepada
Bapak untuk dapat menerima saya sebagai calon penerima Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa
Tidak Mampu tersebut, Adapun biaya yang saya terima akan saya gunakan untuk menyelesaikan
pendidikan saya pada program Studi Manajemen Pendidikan Islam di STAI AR-RIDHO
Bagansiapiapi.
Bantuan Pendidikan tersebut akan dipergunakan untuk biaya :
a. Biaya Kuliah Untuk 2 Semester Rp. 5.400.000,-
b. Uang Buku Rp. 2.000.000,-
c. Uang Praktikum Rp. 600.000,-
Jumlah Rp. 8.000.000,-
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, beserta ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan
sebagai berikut :
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK);
3. Surat keterangan aktif kuliah dari Perguruan Tinggi;
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dilegalisir oleh Perguruan Tinggi;
5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Hasil Seleksi (Materai 10.000) asli dan fotokopi
6. Surat Pernyataan Keabsahan Data (Materai 10.000) asli dan fotokopi
7. Surat Pernyataan tidak sedang dan/atau akan menerima beasiswa/bantuan pendidikan dari pihak
lain yang disahkan Pimpinan Perguruan Tinggi;
8. Pas foto 4x6 sebanyak dua (2) lembar;
9. Surat Keterangan DTKS atau P3KE dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat;

Demikian permohonan kami, atas perkenaan dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.
Mengetahui : Hormat Saya
Pemohon

Ketua RW. ZULFA FAUZIAH

NIM. 21.1.07

Ketua RT.
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan/Aktivitas :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan tidak akan menuntut hasil seleksi
penerimaan Bantuan Sosial Pendidikan Mahasiswa Tidak Mampu hasil seleksi Biro
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

Labuhan Tangga Kecil, 26 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

ZULFA FAUZIAH
NIM. 21.1.07
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. NIK :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pekerjaan/Aktivitas :
5. Perguruan Tinggi :
6. Jurusan :
7. Semester :
8. NIM :
9. Alamat :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua data yang
disampaikan dalam seluruh dokumen beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan suatu
kesatuan yang tidak terpisahkan. Apabila ditemukan atau dibuktikan adanya pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan tanpa
paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Tangga Kecil, 26 Februari 2024

Yang membuat pernyataan,

ZULFA FAUZIAH
NIM. 21.1.07
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PIHAK LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Alamat Lengkap :
4. Perguruan Tinggi :
5. Jurusan :
6. Semester :
7. NIM :

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak atau sedang
menerima beasiswa atau bantuan pendidikan dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran dan
bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sanksi apabila di kemudian hari saya
terbukti menerima beasiswa dari Sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Tangga Kecil, 26 Februari 2024

Mengetahui :
Pemohon Ketua STAI Ar-Ridho Bagansiapiapi

ZULFA FAUZIAH BUDI SETIAWAN, M.Pd

NIM. 21.1.07 NIDN. 2125057701