((KOP SEKOLAH))

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

((Nama Sekolah)) DAN UPTD PUSKESMAS JALAN EMAS
KABUPATEN TANGERANG
Nomor : ………….

Pada hari ini …. Tanggal … Bulan ….Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, telah dibuat dan
disepakati Perjanjian Kerjasama antara :

I. Nama : ((Nama Kepsek))

NIP : ……
Jabatan : Kepala Sekolah…..
Alamat Sekolah : ………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ((Nama Sekolah)) yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : dr. Hj. Yasmina Ediani

NIP : 197609192010012001
Jabatan : Kepala Puskesmas Jalan Emas Kabupaten Tangerang
Alamat Puskesmas : Jalan Emas No 9A, Kel Bencongan, Kec Kelapa Dua,
Kab. Tangerang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Jalan Emas, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan menyadari tanggung jawab bersama untuk ikut meningkatkan Program Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS), Program Anak Usia Sekolah Dan Remaja (Ausekrem), dan
Program Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di ((nama Sekolah)) maka kedua belah
pihak sepakat untuk melaksanakan kerjasama yang dituangkan dalam naskah kerjasama ini,
sebagai berikut :
 PASAL 1
TUJUAN
Kerjasama antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA ini bertujuan untuk melaksanakan
program kerja ((NAMA SEKOLAH)) dan program kerja Puskesmas Jalan Emas di dalam
pelaksanaan UKS, Ausekrem dan pengembangan kegiatan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
(PKPR)

PASAL 2
RUANG LINGKUP
Bidang yang menjadi ruang lingkup antara lain:
1. Penyuluhan Kesehatan Siswa dan Konsultasi atau Konseling Kesehatan Siswa
2. Penjaringan Kesehatan bagi Seluruh Peserta Didik
3. Pelatihan Dokter Cilik (Dokcil) dan Kader Kesehatan Remaja (KKR)
4. Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Pembinan Sekolah Sehat
6. Pembinaaan Lingkungan Sehat
7. Pembinaan Tanaman Obat berikut pemanfaatannya
8. Pembinaan Kantin Sehat
9. Pemberian Imunisasi Dasar Wajib Pemerintah, Obat Cacing, dan Tablet Tambah Darah

PASAL 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai pengelola maupun penyelenggara Program UKS/M,
bertanggung jawab dalam aspek kesehatan peserta didik sesuai dengan peraturan yang berlaku
meliputi:
a. Mempersiapkan ruangan UKS/M atau ruang konseling untuk memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta didik.
b. Menyiapkan guru pembimbing dalam pelaksaksanaan program UKS/M.
c. Memberikan pelayanan dalam kegiatan program kesehatan anak usia Pendidikan dasar
dan remaja.
d. Melaporkan hasil kegiatan program UKS/M.
PIHAK KEDUA, sebagai mitra penyelenggara program kesehatan anak peserta didik
bertanggung jawab dalam :
a. Penyediaan kesempatan bagi peserta didik untuk memperoleh penyuluhan tentang
masalah kesehatan,
b. Menjadi narasumber dalam pelatihan Dokter Cilik dan Kader Kesehatan Remaja (KKR),
c. Pelaksana pemeriksaan skrining kesehatan dan peserta didik yang memerlukan
penanganan kesehatan pelaksana imunisasi,
d. Memberikan konseling kesehatan remaja di lingkungan sekolah maupun lingkungan
puskesmas,
e. Pembinaan Ausekrem
f. Melaporkan hasil kegiatan penjaringan dan pelayanan kesehatan peduli remaja.

PASAL 4
PEMBIAYAAN
Pembiayaan program kesehatan dibebankan oleh dana BOS atau dari bantuan pemerintah pusat,
pemerintah daerah, komite sekolah, serta pihak lain yang sifatnya tidak mengikat.

PASAL 5
PEMBINAAN
Dalam melaksanakan kegiatan program, PIHAK PERTAMA dibina oleh Dinas Pendidikan
Kabupaten Tangerang dan Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang. Pembina berkewajiban
memberikan bimbingan dan pengarahan serta dukungan dalam perencanaan pelaksanaan
evaluasi beserta laporan kegiatan.

PASAL 6
LAIN-LAIN
1. Apabila terdapat perubahan dan pembatalan dari naskah perjanjian kerjasama ini dapat
dilakukan dengan cara musyawarah,
2. Naskah perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak (Rangkap
dua), masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh PIHAK
PERTAMA pertama dan PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

((Nama Kepsek)) dr. Hj. Yasmina Ediani

NIP.197609192010012001