1.

DATA PESERTA

NOMOR PESERTA
( diisi oleh panitia )
NAMA PESERTA
ASAL SEKOLAH SMP.
ALAMAT SEKOLAH
NO. TELP. SEKOLAH
MUSIK BAND SOLO VOCAL GROUP
KATEGORI LOMBA TARI TRADISIONAL MODERN CHEERLEADERS
PRESENTER REPORTER KOMIKA STORY TELLING

2. DATA TAMBAHAN
JENIS TANDA
NO NAMA PESERTA NIS / NISN ALAMAT RUMAH NO. TELP/ HP
KELAMIN TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dengan ini menyatakan bahwa
1. Bersedia mengikuti Perlombaan “PENTAS SENI SMP SE- KOTA MEDAN” Pada Tanggal
24 - 26 Mei 2023 bertempat di Halaman Parkir Gedung Radio Republik Indonesia (RRI )
Jl Gatot Subroto Medan,
2. Menyetujui serta dan mematuhi semua tata tertib dan ketentuan yang dibuat oleh panitia.
3. Data di atas adalah data sebenarnya, dan apabila terdapat data yang tidak sesuai maka
bersedia menanggung segala konsekuensi yang akan diberikan oleh panitia
4. Menyerahkan photo/pasphoto beserta photocopy kartu tanda siswa bagi setiap peserta.

Medan, 2023


NOMOR PESERTA NAMA PESERTA STEMPEL PANITIA

ASAL SEKOLAH SMP.

ALAMAT
NO. HP