KEBENARAN WARIS / PENJAGA

NAMA PROGRAM :SARINGAN AKHIR KHAT PERINGKAT DAERAH

TARIKH : 19 SEPTEMBER 2018
MASA : 3.00 PETANG
TEMPAT/AKTIVITI : DEWAN TAMING SARI , PPD K.KANGSAR

1. MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

NAMA KAD
PENUH PENGENALAN

ALAMAT
TELEFON
RUMAH

2. MAKLUMAT PESERTA

NAMA KAD
NURUL UMAIRAH BT AYUB
PENUH PENGENALAN

ALAMAT TAHUN
SEKOLAH KEBANGSAAN KARAI, 33600 ENGGOR, 6 BESTARI
SEKOLAH /KELAS
PERAK
TELEFON
05-7576237
SEKOLAH

Dengan ini saya, ………………………………...………………………………………………………………………………

mengizinkan anak / jagaan saya………………………………………………...…..…………………………………………

mengikuti AKTIVITI SEPERTI DI ATAS

Saya difahamkan bahawa terdapat Guru Pengiring yang akan mengiringi para peserta sepanjang program
berlangsung. Perihal keselamatan dan disiplinjuga akan sentiasa diberikan perhatian yang sewajarnya oleh pegawai-
pegawai yang diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu semasa program berlangsung, maka
saya dengan sepenuh hati membenarkan pihak penganjur atau wakil menguruskannya bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan. Saya juga mengaku tidak akan mengambil segala langkah undang-undang atau mahkamah
terhadap anak / jagaan saya yang di luar bidang kuasa atau jangkaan.

Yang benar.

………………………………………. Tarikh ……………………………………….

(Tandatangan ibu/bapa/penjaga)

Disahkan oleh,

…………………………………………. Tarikh………………………………………..
(Tandatangan Guru Besar dan cop rasmi)

Catatan : Isi 3 salinan untuk ibu/bapa, pihak sekolah dan satu salinan dibawa bersama peserta.