FORMAT PENDATAAN SASARAN PAUD DAN TK

Provinsi : JAWA TIMU Nama PAUD/TK : TK ROUDHATUL ULUM

Kabupaten : JEMBER
Puskesmas : PATRANG
tanggal/bulan/tahun
Pelaksanaan Sub PIN 2/21/2024
Jenis
Tanggal tanggal Imunisasi
No. Nama Anak Umur Kelamin NIK Nama Orang Tua Alamat keterangan
Lahir L P putaran 1 putaran 2
1 ADYTIA FAZA FAUZAN ADHIM 02/12/2017 6 tahun , 1 bulan , 12 hari L 3509130212170001 Adytia Rizky Irawan Jl. Nangka Gg II No.40 2/21/2024
2 ALISYA NAZAHA SYAKIRA 30/01/2019 4 tahun, 11 bulan,15 hari P 3509207001190001 PRASETYO AGUNG PAMBUDHI JL. Nangka VIII/9 2/21/2024
3 APRILIA NUR AZIZAH 29/04/2017 6 tahun, 8 bulan, 15 hari P 3509216904170001 Budiono Effendi Jl. Kalimantan 33 2/21/2024
4 AQILA KHANZA AYEZA AZZAHRA 04/06/2018 5 tahun, 7 bulan, 10 hari P 3509204406180001 ANGGA DIMAS MAULA PRAMUDYA Jl. Srikoyo Gg. Pondok 2/21/2024
5 ARSYIFA HAZNA KAMALIYAH 25/08/2018 5 tahun, 4 bulan, 20 hari P 3509196508180002 Joko Setiawan Jl. Diponegoro 4/ 105 belum
6 AZKA SHIDDIQI RAMADHANA 04/06/2017 6 tahun, 7 bulan, 10 hari L 3509200406170001 Fauzan Adhim Lingk Cupu 2/21/2024
7 DAFINAH ABHISTA HARIS 07/03/2018 5 tahun, 10 bulan, 7 hari P 3509204703180001 Ade Irvan Haris Jl. Mundu 5 No.50 2/21/2024
8 FAISHAL HAKIM AFTHAN 01/09/2017 6 tahun, 4 bulan, 13 hari L 3509220109170001 Dhoni Herwanto Perum Grand Kaliurang C10 2/21/2024
9 KHARINA CHEALSI PUSPITASARI 25/03/2019 4 tahun, 9 bulan, 20 hari P 3509206503190001 HERMAN JL. Slamet riyadi Lingk Krajan 2/21/2024
10 KIYORA AZKIYA CALISTA PUTRI 29/10/2018 5 tahun, 2 bulan, 16 hari P 3509206910180001 SEPTIAN YUNIDAR Jl. nangka X NO.23 2/21/2024
11 Maryam Syamiilah Lathiifah 28/11/2016 7 tahun, 1 bulan, 16 hari P 3509206811160001 Indra Hermawan JL. Langsep Raya no.80 2/21/2024
12 MUHAMMAD ALFI KALIMATIL FAKHIRA 20/04/2018 5 tahun, 8 bulan, 24 hari L 3509202004180004 ABDUR ROHIM JL. srikoyo gg delima 2/21/2024
13 MUHAMMAD BARRA ZAYN ZEESHAN 24/08/2018 5 tahun, 4 bulan, 21 hari L 3509202408180002 MOCH FARIED MOELJONO PUTRA JL. nangka VIII/7 Perumnas 2/21/2024
14 Muhammad Danis nur malik 12/03/2018 5 tahun, 10 bulan, 2 hari L 3509201203180001 Akhmad baidowi Jl. Srikoyo91/49B 2/21/2024
15 MUHAMMAD FAHMI RAHARJA 02/12/2018 5 tahun, 1 bulan, 12 hari L 3509060212180001 DHANI SUHERMAN Lingkungan perumnas Patrang 2/21/2024
16 MUHAMMAD FAJRI RASHIF PUTRA HERMANTO 01/02/2019 4 tahun, 11 bulan, 13 hari L 3509200102190001 FAJAR HERMANTO Jl. Srikoyo No.96B 2/21/2024
17 MUHAMMAD RASYA ALFARIZQI UTOMO 26/03/2017 6 tahun, 9 bulan, 19 haari L 3509302603170001 M. Arif Susilo Utomo Jl. Anggur II belum
18 Nafisha Muazzara Sakhi Ali 14/03/2017 6 tahun, 10 bulan, 0 hari P 3511115403170001 Ahmad ali wafi Jl. Srikoyo Gg. Delima 2/21/2024
19 NAVYA KINANTHI ARKADEWI 16/11/2018 5 tahun, 1 bulan, 28 hari P 3509205611180002 WAHYU EKO SEPTIAWAN Jl. Apel V / 28 perumnas Patrang 2/21/2024
20 PRISHA KAMILAH NAJMA 27/09/2018 5 tahun, 3 bulan, 17 hari P 9202156709180001 ARIF WICAKSONO Jl. Nangka II/10 Perumnas 2/21/2024
21 RAFFASYA HAFIZ IRAWAN 27/11/2017 6 tahun, 1 bulan, 17 hari L 3509202711170002 Dodik Irawan Jl. Nangka VI / 81 2/21/2024
22 RAIHAN MUHAMMAD MAULANA RABBANI 23/10/2018 5 tahun, 2 bulan, 22 hari L 3509202310180003 Khoirul Anwar Jl. Mundu V / 54 2/21/2024
23 REYHAN ZAHIDIN VEGA 27/02/2018 5 tahun, 10 bulan, 15 hari L 3276012702180001 Ega Jl. Anggur 8 No. 2 2/21/2024
24 RISTA AULIA RATIFAH DARMAWAN 26/06/2019 4 tahun, 6 bulan, 18 hari P 3509206606190001 Aris Tjiptoning Darmawan Jl. Anggur I / 8 2/21/2024
25 Saleena Jasmine 21/09/2016 7 tahun, 3 bulan, 23 hari P 3509206109160001 Hari sasmito jl mundu II no 17 2/21/2024
26 SHABRINA KATYA VEGA 27/02/2018 5 tahun, 10 bulan, 15 hari P 3276016702180001 Ega Jl. Anggur 8 No.2 2/21/2024
27 SHAKILA RAISHA MAULANA 21/08/2018 5 tahun, 4 bulan, 24 hari P 3509206108180002 YURIS SANDIKA MAULANA JL. Dr. Soebandi lingk Patrang tengah 2/21/2024
28 SHAQEEL RADHIKA WIBISONO 20/03/2018 5 tahun, 9 bulan, 25 hari L 3509202003180003 Ludbi Isnendy Wibisono Jl. Langsep Raya 2/21/2024
29 SZYHA SALSABILLA VIRANDAH 20/07/2018 5 tahun, 5 bulan, 25 hari P 3509206007180003 Danny Virmansyah Jl. Anggur II/9 2/21/2024
30 VANIA AURELLIA 21/04/2017 6 tahun, 8 bulan, 23 hari P 3509206104170003 Robby Hermansyah Jl. Apel I/2 2/21/2024
31 ZAHRA NUR FATHIYYAH 08/01/2019 5 tahun, 0 bulan, 6 hari P 3509204801190002 TEGUH DIAN SUNDARU JL. Srikoyo Atas 2/21/2024
32 ZILDAN NARARYA KURNIAWAN 06/04/2018 5 tahun, 9 bulan, 8 hari L 3509200604180001 Satria Kurniawan Jl. Anggur 2 No. 33 2/21/2024
0 0
 FORMAT PENDATAAN SASARAN PAUD DAN TK

Provinsi : JAWA TIMUR Nama PAUD/TK : KB ROUDHATUL ULUM

Kabupaten : JEMBER
Puskesmas : PATRANG
tanggal/bulan/tahunPelaksanaan Sub PIN 1/15/2024

Jenis Kelamin tanggal Imunisasi

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur NIK Nama Orang Tua Alamat keterangan
L P putaran 1 putaran 2

1 ARSHAKA HAMZAH AROHMAN
2 DANADYAKSA SHANKARA WIRA
3 DHAMAR KHALIS DANESWARA
4 IZZATUNNISA ZAKIYA DARWAWAN
5 KISWA ATIYATUL AZIZAH
6 MUHAMMAD REYHAN FIRMANSYAH
7 RAFISQY RAFA MAULANA
RAVINDRA AZKATIA ASHAMI
8
SYAHPUTRA
27/07/2019 4 Tahun, 5 bulan, 19 hari L 3508122707190001 Helmi arohman Jl. Anggur VIII/9 Perumnas 2/21/2024
23/10/2019 4 tahun, 2 Bulan, 23 hari L 3509202310190002 Amir mahmud Jl. Nangka raya 34 a 2/21/2024
13/10/2020 3 tahun , 3 bulan, 2 hari L 3509201310200002 Dyat Fathoni sudarmadi Jl. Belimbing No. 4 2/21/2024
01/04/2020 3 tahun , 9 bulan, 14 hari P 3509204104200004 Arik Darmawan Jl. Nangka 2 2/21/2024
23/6/2021 2 tahun, 6 bulan, 22 hari P 3509206306210002 Kamaludin Jl. Srikoyo lingk. Glisat 2/21/2024
09/07/2019 4 tahun, 6 bulan, 6 hari L 3509200907190001 Irwan Firmansyah Jl. Anggur XV/23 Perumnas patrang 2/21/2024
06/10/2021 2 taun, 3 bulan, 9 hari L 3509200610210003 Yuris sandika maulana Jl. Dr . Soebandi Lingk. Patrang tengah tidak aktif
14/09/2019 4 tahun, 4 bulan, 1 hari L 3509201409190003 Widya nanda syahputra Jl. Nangka X / 17 Lingk. Perumnas patrang tidak aktif

9 SAKANTI ADREENA JULIANTO 21/04/2019 4 tahun, 8 bulan, 24 hari P 3509216104190002 Agung Yulianto Jl. Nangka 2 no. 18 tidak aktif
10 SHAFA GAURI MAHREEN 20/09/2019 4 tahun, 3 bulan, 25 hari P 9202156009190001 Arif Wicaksono Jl. Nangka 2 no. 10 Perumnas patrang 2/21/2024
 FORMAT PENDATAAN SASARAN

Provinsi : JAWA TIMUR Nama PAUD/TK :

Kabupaten : JEMBER
Puskesmas : PATRANG
tanggal/bulan/tahun Pelaksanaan Sub PIN 1/15/2024

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur
L

1 cut(CONTOH) 9/10/2017 6Tahun;4Bulan;5Hari

2 adi 9/11/2017 6Tahun;4Bulan;4Hari 1
3 9/12/2017 6Tahun;4Bulan;3Hari
4 9/13/2017 6Tahun;4Bulan;2Hari
5 9/14/2017 6Tahun;4Bulan;1Hari
6 9/15/2017 6Tahun;4Bulan;0Hari
7 9/16/2017 6Tahun;3Bulan;30Hari
8 9/17/2017 6Tahun;3Bulan;29Hari
9 9/18/2017 6Tahun;3Bulan;28Hari
10 9/19/2017 6Tahun;3Bulan;27Hari
11 9/20/2017 6Tahun;3Bulan;26Hari
12 9/21/2017 6Tahun;3Bulan;25Hari
13 9/22/2017 6Tahun;3Bulan;24Hari
14 9/23/2017 6Tahun;3Bulan;23Hari
15 9/24/2017 6Tahun;3Bulan;22Hari
16 9/25/2017 6Tahun;3Bulan;21Hari
17 9/26/2017 6Tahun;3Bulan;20Hari
18 9/27/2017 6Tahun;3Bulan;19Hari
19 9/28/2017 6Tahun;3Bulan;18Hari
20 9/29/2017 6Tahun;3Bulan;17Hari
21 9/30/2017 6Tahun;3Bulan;16Hari
22 10/1/2017 6Tahun;3Bulan;14Hari
23 10/2/2017 6Tahun;3Bulan;13Hari
24 10/3/2017 6Tahun;3Bulan;12Hari
25 10/4/2017 6Tahun;3Bulan;11Hari
26 10/5/2017 6Tahun;3Bulan;10Hari
27 10/6/2017 6Tahun;3Bulan;9Hari
28 10/7/2017 6Tahun;3Bulan;8Hari
29 10/8/2017 6Tahun;3Bulan;7Hari
30 10/9/2017 6Tahun;3Bulan;6Hari
31 10/10/2017 6Tahun;3Bulan;5Hari
32 10/11/2017 6Tahun;3Bulan;4Hari
33 10/12/2017 6Tahun;3Bulan;3Hari
34 10/13/2017 6Tahun;3Bulan;2Hari
35 10/14/2017 6Tahun;3Bulan;1Hari
36 10/15/2017 6Tahun;3Bulan;0Hari
37 10/16/2017 6Tahun;2Bulan;30Hari
38 10/17/2017 6Tahun;2Bulan;29Hari
39 10/18/2017 6Tahun;2Bulan;28Hari
40 10/19/2017 6Tahun;2Bulan;27Hari
41 10/20/2017 6Tahun;2Bulan;26Hari
42 10/21/2017 6Tahun;2Bulan;25Hari
43 10/22/2017 6Tahun;2Bulan;24Hari
44 10/23/2017 6Tahun;2Bulan;23Hari
45 10/24/2017 6Tahun;2Bulan;22Hari
46 10/25/2017 6Tahun;2Bulan;21Hari
47 10/26/2017 6Tahun;2Bulan;20Hari
48 10/27/2017 6Tahun;2Bulan;19Hari
49 10/28/2017 6Tahun;2Bulan;18Hari
50 10/29/2017 6Tahun;2Bulan;17Hari
1
DATAAN SASARAN PAUD DAN TK

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
P

1
1
 tanggal Imunisasi
Alamat keterangan
putaran 1 putaran 2
 FORMAT PENDATAAN SASARAN

Provinsi : JAWA TIMUR Nama PAUD/TK :

Kabupaten : JEMBER
Puskesmas : PATRANG
tanggal/bulan/tahun Pelaksanaan Sub PIN 1/15/2024

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur
L

1 cut(CONTOH) 9/10/2017 6Tahun;4Bulan;5Hari

2 adi 9/11/2017 6Tahun;4Bulan;4Hari 1
3 9/12/2017 6Tahun;4Bulan;3Hari
4 9/13/2017 6Tahun;4Bulan;2Hari
5 9/14/2017 6Tahun;4Bulan;1Hari
6 9/15/2017 6Tahun;4Bulan;0Hari
7 9/16/2017 6Tahun;3Bulan;30Hari
8 9/17/2017 6Tahun;3Bulan;29Hari
9 9/18/2017 6Tahun;3Bulan;28Hari
10 9/19/2017 6Tahun;3Bulan;27Hari
11 9/20/2017 6Tahun;3Bulan;26Hari
12 9/21/2017 6Tahun;3Bulan;25Hari
13 9/22/2017 6Tahun;3Bulan;24Hari
14 9/23/2017 6Tahun;3Bulan;23Hari
15 9/24/2017 6Tahun;3Bulan;22Hari
16 9/25/2017 6Tahun;3Bulan;21Hari
17 9/26/2017 6Tahun;3Bulan;20Hari
18 9/27/2017 6Tahun;3Bulan;19Hari
19 9/28/2017 6Tahun;3Bulan;18Hari
20 9/29/2017 6Tahun;3Bulan;17Hari
21 9/30/2017 6Tahun;3Bulan;16Hari
22 10/1/2017 6Tahun;3Bulan;14Hari
23 10/2/2017 6Tahun;3Bulan;13Hari
24 10/3/2017 6Tahun;3Bulan;12Hari
25 10/4/2017 6Tahun;3Bulan;11Hari
26 10/5/2017 6Tahun;3Bulan;10Hari
27 10/6/2017 6Tahun;3Bulan;9Hari
28 10/7/2017 6Tahun;3Bulan;8Hari
29 10/8/2017 6Tahun;3Bulan;7Hari
30 10/9/2017 6Tahun;3Bulan;6Hari
31 10/10/2017 6Tahun;3Bulan;5Hari
32 10/11/2017 6Tahun;3Bulan;4Hari
33 10/12/2017 6Tahun;3Bulan;3Hari
34 10/13/2017 6Tahun;3Bulan;2Hari
35 10/14/2017 6Tahun;3Bulan;1Hari
36 10/15/2017 6Tahun;3Bulan;0Hari
37 10/16/2017 6Tahun;2Bulan;30Hari
38 10/17/2017 6Tahun;2Bulan;29Hari
39 10/18/2017 6Tahun;2Bulan;28Hari
40 10/19/2017 6Tahun;2Bulan;27Hari
41 10/20/2017 6Tahun;2Bulan;26Hari
42 10/21/2017 6Tahun;2Bulan;25Hari
43 10/22/2017 6Tahun;2Bulan;24Hari
44 10/23/2017 6Tahun;2Bulan;23Hari
45 10/24/2017 6Tahun;2Bulan;22Hari
46 10/25/2017 6Tahun;2Bulan;21Hari
47 10/26/2017 6Tahun;2Bulan;20Hari
48 10/27/2017 6Tahun;2Bulan;19Hari
49 10/28/2017 6Tahun;2Bulan;18Hari
50 10/29/2017 6Tahun;2Bulan;17Hari
1
DATAAN SASARAN PAUD DAN TK

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
P

1
1
 tanggal Imunisasi
Alamat keterangan
putaran 1 putaran 2
 FORMAT PENDATAAN SASARAN

Provinsi : JAWA TIMUR Nama PAUD/TK :

Kabupaten : JEMBER
Puskesmas : PATRANG
tanggal/bulan/tahun Pelaksanaan Sub PIN 1/15/2024

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur
L

1 9/10/2017 6Tahun;4Bulan;5Hari
2 9/11/2017 6Tahun;4Bulan;4Hari 1
3 9/12/2017 6Tahun;4Bulan;3Hari
4 9/13/2017 6Tahun;4Bulan;2Hari
5 9/14/2017 6Tahun;4Bulan;1Hari
6 9/15/2017 6Tahun;4Bulan;0Hari
7 9/16/2017 6Tahun;3Bulan;30Hari
8 9/17/2017 6Tahun;3Bulan;29Hari
9 9/18/2017 6Tahun;3Bulan;28Hari
10 9/19/2017 6Tahun;3Bulan;27Hari
11 9/20/2017 6Tahun;3Bulan;26Hari
12 9/21/2017 6Tahun;3Bulan;25Hari
13 9/22/2017 6Tahun;3Bulan;24Hari
14 9/23/2017 6Tahun;3Bulan;23Hari
15 9/24/2017 6Tahun;3Bulan;22Hari
16 9/25/2017 6Tahun;3Bulan;21Hari
17 9/26/2017 6Tahun;3Bulan;20Hari
18 9/27/2017 6Tahun;3Bulan;19Hari
19 9/28/2017 6Tahun;3Bulan;18Hari
20 9/29/2017 6Tahun;3Bulan;17Hari
21 9/30/2017 6Tahun;3Bulan;16Hari
22 10/1/2017 6Tahun;3Bulan;14Hari
23 10/2/2017 6Tahun;3Bulan;13Hari
24 10/3/2017 6Tahun;3Bulan;12Hari
25 10/4/2017 6Tahun;3Bulan;11Hari
26 10/5/2017 6Tahun;3Bulan;10Hari
27 10/6/2017 6Tahun;3Bulan;9Hari
28 10/7/2017 6Tahun;3Bulan;8Hari
29 10/8/2017 6Tahun;3Bulan;7Hari
30 10/9/2017 6Tahun;3Bulan;6Hari
31 10/10/2017 6Tahun;3Bulan;5Hari
32 10/11/2017 6Tahun;3Bulan;4Hari
33 10/12/2017 6Tahun;3Bulan;3Hari
34 10/13/2017 6Tahun;3Bulan;2Hari
35 10/14/2017 6Tahun;3Bulan;1Hari
36 10/15/2017 6Tahun;3Bulan;0Hari
37 10/16/2017 6Tahun;2Bulan;30Hari
38 10/17/2017 6Tahun;2Bulan;29Hari
39 10/18/2017 6Tahun;2Bulan;28Hari
40 10/19/2017 6Tahun;2Bulan;27Hari
41 10/20/2017 6Tahun;2Bulan;26Hari
42 10/21/2017 6Tahun;2Bulan;25Hari
43 10/22/2017 6Tahun;2Bulan;24Hari
44 10/23/2017 6Tahun;2Bulan;23Hari
45 10/24/2017 6Tahun;2Bulan;22Hari
46 10/25/2017 6Tahun;2Bulan;21Hari
47 10/26/2017 6Tahun;2Bulan;20Hari
48 10/27/2017 6Tahun;2Bulan;19Hari
49 10/28/2017 6Tahun;2Bulan;18Hari
50 10/29/2017 6Tahun;2Bulan;17Hari
1
DATAAN SASARAN PAUD DAN TK

Jenis Kelamin
NIK Nama Orang Tua
P

1
1
 tanggal Imunisasi
Alamat keterangan
putaran 1 putaran 2