BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas patrang :

SK standarisasi kode klasifikasi

dan diagnosis
SK pembakuan singkatan
SK akses terhadap rekam medis
SK system pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi
rekam medis
SK penyimpanan rekam medis
SK isi rekam medis

bahwa pengelolaan rekam medis meliputi tata cara

penyelenggaraan rekam medis, pengelolahan informasi rekam medis
serta tentang penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis.
Definisi dari rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
yang terekam tentang identitas, anamnesa.pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien serta pengobatan baik pasien rawat jalan atau
pasien rawat inap dan pasin yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat. Petugas yang berhak mengelolah rekam medis adalah petuga
pendaftaran dan yang berhak mengisi rekam medis adalah petugas
pendaftaran dan petugas klinis Puskesmas patrang.Mengelolah rekam
medis adalah proses pengadaan, penyimpanan, dan pemusnahan rekam
medis yang dilaksanakan berdasarkan aturan yang standar. Pengisian
rekam medis bagi petugas pendaftaran hanya informasi identitas,
sedangkan isi rekam medis yang menyangkut informasi riwayat
kesehatan pasien diisi oleh petugas klinis.

B. TUJUAN PEDOMAN

Pedoman ini dibuat sebagai acuan dalam penyelenggaraan

rekam medis di Puskesmas patrang dan jaringannya yang
merupakan kegiatan terpadu dengan tujuan untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Puskesmas patrang. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka

1
 tidak akan tercapai tertib administrasi sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administasi merupakan salah satu
faktor yang menetukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
Puskesmas patrang.

C. SASARAN PEDOMAN
Seluruh tenaga kesehatan di UPT Puskesmas patrang
pada umunya, dan pengelola rekam medis pada khususnya

D. RUANG LINGKUP

Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas patrang

meliputi tata cara pengelolaan dan pengisian rekam medis yang
kegiatan tersebut harus didukung oleh sumber daya manusia dan
sarana prasarana.

E. BATASAN OPERASIONAL

Pedoman ini dibuat untuk diterapkan di Puskesmas

patrangdan jaringannya antara lain Sub Unit Pelayanan yang ada
di Puskesmas patrang yaitu Poskesdes, Polindes dan Posyandu.

F. LANDASAN HUKUM
Pedoman ini dibuat mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis.

2
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis di Puskesmas

patrang minimal dilaksanakan oleh satu orang petugas sebagai
penanggung jawab yang dapat dibantu oleh petugas pendaftaran
loket Puskesmas.
Semua tenaga rekam medis dan pendaftaran harus memiliki
surat tugas untuk melaksanakan Penyelenggaraan Rekam Medis
di fasilitas pelayanan kesehatan Puskesmas patrang sesuai
dengan keputusan kepala UPT Puskesmas patrang.

B. JADWAL KEGIATAN

Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas patrang untuk

kunjungan rawat jalan dimulai pukul 07.30 sampai pukul 12.00
kecuali hari Jumat dan Sabtu.Sedangkan untuk kunjungan rawat
inap dan gawat darurat selama 24 jam.

3
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Lemeri penyimpanan

Loket pendaftaran

pintu

B. STANDAR FASILITAS
Sarana yang diperlukan untuk menunjang pelayanan rekam
medis di Puskesmas patrangmeliputi :
1. Lemari Penyimpanan Rekam Medis
Lemari penyimpanan rekam medis harus memudahkan
petugas untuk mengakses rekam medis dan menjamin
keamanan rekam medis baik secara fisik rekam medis
dan kerahasiaan rekam medis.
2. Ketersediaan Rekam Medis
Ketersediaan rekam medis yang standar harus selalu
dijamin dan tidak sampai kehabisan karena akan
mengganggu dalam pelayanan.

4
 BAB IV
TATALAKSANA PENYELENGGARAAN

A. INFORMASI IDENTITAS
a. Sistem Penamaan
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih
dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari
pada system penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu
ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya sistem
penamaan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien
serta membedakan antara pasien satu dengan pasien yang
lain, sehingga mempermudah dalam pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien Puskesmas patrang.
Tata cara penulisan nama pasien meliputi:
a) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Kartu
JKN yang masih berlaku
b) Untuk keseragaman penulisan menggunakan huruf
cetak
c) Tidak diperkenankan menuliskan jabatan atau
gelar
d) Penggunaan singkatan depan sesuai dengan
status pasien
An. : Bagi pasien anak
Nn. : Bagi pasien wanita belum menikah
Ny. : Bagi pasien wanita sudah menikah
Sdr.: Bagi pasien laki-laki belum menikah
Tn. : Bagi pasien laki-laki sudah menikah
By. : Bagi pasien bayi
By.Ny : Bagi pasien bayi yang belum memiliki
nama
Nama KK diisi dengan nama kepala keluarga sesuai
dengan kartu keluarga pasien. Informasi pekerjaan
dan agama pasien juga disesuaikan dengan
KTP/SIM/Kartu JKN pasien.

b. Penulisan Alamat
Penulisan alamat pasien sesuai dengan
KTP/SIM/Kartu JKN dimulai dari nama desa, dusun
dan RT/RW bila pasien berasal dari kecamatan
patrang. Bila pasien berasal dari luar wilayah maka
ditambahkan penulisan kecamatan, kabupaten/kota

5
 atau asal Negara jika pasien berasal dari luar negeri.
c. Informasi Lain
Informasi lain yang dimaksud adalah tentang nama
KK pasien, Tempat tanggal lahir, pekerjaan, agama
dan jenis kelamin. Nama KK ditulis sesuai dengan
kartu keluarga pasien, sedangkan tempat tanggal
lahir, pekerjaan, agama dan jenis kelamin dituslis
sesuai dengan KTP/SIM/Kartu JKN yang dimiliki
pasien.
d. Sistem Penomeran
Penomeran dar nomor yang paling kecil dimulai dari
nomer 1 dan seterusnya secara urut
B. Isi Rekam Medis
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas
serta diatur lebih lanjut dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-
kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dan riwayat penyakit
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

6
 i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau
tenaga kesehatan ttertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram
c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya memuat :
a) Identitas pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu
e) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya
keluhan dn riwayat penyakit
f) Hasil pmeriksaan fisik dan penunjang medic
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tinak lanjut
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
peelayanan kesehatan
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
d. Isi rekam medis pasien dalam keadan bencana, selain
memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud diatas
ditambah juga :
a) Jenis bencana dan dimana pasien ditemukan
b) Identitas yang menemukan pasien
e. Ringkasan pulang harus dibuat oleh dokter atau dokter
gigi yang melakukan perawatan pasien, yang sekurang-
kurangnya berisi :
a) Identitas pasien
b) Diagnosis masuk dan indikasi pasien di rawat

7
 c) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut
d) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang
memberikan pelayanan kesehatan
C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
b. Rekam medis sebagaimana dimaksud diatas harus
dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.
c. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
d. Setiap pencatatan dalam rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
e. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan
pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan.
f. Pembetulan yang dimaksud hanya dapat dilakukan
dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi
atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
g. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang
dibuat pada rekam medis.

D. Penyimpanan, Pemusnahan dan Kerahasiaan

a. Penyimpanan dan Pemusnahan
Penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.Setelah batas 5 tahun
dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
catatan klinis dan persetujuan tindakan medik dan harus
disimpan untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari
tanggal terakhir catatan klinis dibuat.Dan kegiatan diatas
dilakukan oleh petugas yang ditunjuk oleh Kepala UPT
Puskesmas patrang.

8
b. Kerahasiaan
Informasi tentang identitas.diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan Puskesmas patrang dan dapat dibuka dalam
hal :
a) Kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi/lembaga brdasarkan ketentuan
perundang-undangan
e) Untuk kepentinga penelitian, pendidikan dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus
dilakukan secara tertulis kepada Kepala UPT
Puskesmas patrang.

BAB V
LOGISTIK

9
 Kebutuhan penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas patrang
diperoleh dari penanggungjawab sarana dan prasarana setelah
sebelumnya memasukkan permintaan ke Dinas Kesehatan atau dengan
melakukan pengadaan sendiri oleh Puskesmas patrang.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

10
 Keselamatan pasien (pasien safety) secara sederhana
didefenisikan sebagai suatu upaya untuk mencegah bahaya yang
terjadipada pasien.Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara
menyeluruh dan terpadu.
Strategi untuk meningkatkan keselamatan pasien :

a. Memastikan identitas pasien untuk menghindari tertukarnya

rekam medis
b. Menyimpan dengan baik, benar dan aman untuk menghindari
hilangnya rekam medis
c. Menjaga kerahasiaan catatan medis pasien
d. Melengkapi catatan tenaga klinis sesuai dengan pedoman yang
telah ditentukan
e. Membuat system identifikasi dan pelaporan kejadian tidak
diharapkan.

BAB VII

11
 KESELAMATAN KERJA

Setiap kegiatan yang dilakukan dalam pelayanan kesehatandapat

menimbulkan bahaya bagi petugas termasuk petugas rekam medis dan
pendaftaran .Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam upaya
kesehatan dan keselamatan kerja yaitu ruangan kerja dirancang
sedemikian rupa untuk memudahkan proses kerja,pencahayaan yang
cukup,suhu, kelembaban ruangan dan kebersihan ruangan dari
binatang seperti kecoa dan tikus serta hal-hal yang berkaitan dengan
faktor ergonomik dan psikososial.

BAB VIII

12
 PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian Mutu penyelenggaraan rekam medis merupakan

kegiatan untuk mencegah terjadinya masalah atau mencegah
terjadinya kesalahan dalam rekam medis yang bertujuan untuk
keselamatan pasien. (patient safety).
Unsur pengendalian mutu di rekam medis adalah :

Kelengkapan rekam medis 24 jam setelah pelayanan adalah 100%

Pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medis terintegrasi dengan

program pengendalian mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
patrang yang dilaksanakan secara berkesinambungan.
Kegiatan pengendalian mutu penyelenggaraan rekam medismeliputi :

a. Perencanaan, yaitu menyusun rencana kerja dan cara monitoring

dan evaluasi untuk peningkatan mutu sesuai standar.
b. Pelaksanaan,yaitu :
1. Monitoring dan evaluasi capaian pelaksanaan rencana kerja
2. Memberikan umpan balik terhadap hasil capaian
c. Tindakan hasil monitoring dan evaluasi yaitu :
1. Melakukan perbaikan kualitas pelayanan sesuai standar
2. Meningkatkan kualitas pelayanan jika capaian sudah memuaskan.

BAB IX

13
 PENUTUP

Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas

patrang ditetapkan sebagai acuan pelaksanaan
Penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas patrang.Untuk
keberhasilan penyelenggaraan rekam medis di Puskesmas
patrangini diperlukan komitmen dan kerjasama semua pemangku
kepentingan terkait. Hal tersebut akan menjadikan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Puskesmas patrangsemakin
optimal dan dapat dirasakan manfaatnya oleh pasien dan masyakat
yang pada akhirnya dapat meningkatkan citra Puskesmas patrang
dan kepuasan pasien atau masyarakat.

LAMPIRAN

14