KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Kampus Lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telepon : +6231- 99421834, 99421835, Faksimil : +6231- 99424002
Laman : www.unesa.ac.id
Nomor : B/_____/UN38/LK.03/____ _____________
Lamp : 1 (satu) exp
Hal : Permohonan Pemilihan Penyedia

Yth. Kepala Unit Pengelola Pengadaan Barang /Jasa

Universitas Negeri Surabaya

Dalam rangka mensukseskan Paket Pengadaan ______[Nama Pekerjaan]________

Universitas Negeri Surabaya tahun ___________, maka dengan ini kami mohon kepada
Kepala UPPBJ Universitas Negeri Surabaya untuk melakukan proses pemilihan penyedia
pekerjaan ______[Nama Pekerjaan]________ untuk detil paket pekerjaan tersebut dibawah
ini:
Nama Paket : _____________________.
Kode RUP : _____________________.
Kode RKA : _____________________.
Lokasi : _____________________.
Nilai Pagu : Rp. ____________ (_____________ Rupiah)
Nilai HPS : Rp. ____________ (_____________ Rupiah)
Terlampir : 1. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
2. Spesfikasi Teknis
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)
5. Bill of Quantity (BoQ)
6. Draft Surat Perjanjian
7. Draft Syarat-Syarat Umum dan Syarat-Syarat Khusus

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Pejabat Pembuat Komitmen

___[Unit Kerja]____
Universitas Negeri Surabaya

_____[Nama PPK]_____
NIP ________________

Tembusan :
1. Rektor Universitas Negeri Surabaya
2. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
3. Arsip