Soap Inc Amel 3
Soap Inc Amel 3
Identitas/Biodata
KALA I
1. SUBJEKTIF
1) Alasan Masuk Kamar Bersalin :
Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar keari-ari
Ibu keluar lender bercampur darah
2) Riwayat Kontrasepsi
Jenis Kontrasepsi : Suntik 1 Bulan
Lama Penggunaan: 2 Tahun
Alasan Berhenti : Ingin merencanakan kehamilan
3) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu : ini kehamilan dan
persalinan pertama
Anak Kehamilan Persalinan Bayi Baru Lahir (BBL) Nifas
K Umur ANC UK Kom Penolong Jenis Kompl BB PB JK Kom Loch Lakta Kompl
e plikas Persalin ikasi (gr) (cm) plikas ea si ikasi
i an i
1 5 Th Rutin 39-40 Tdk Bidan Spontan Tdk 2700 48 LK Tdk Rubra Ada Tdk
mg ada ada ada ada
2 3 th Rutin 39 Tidak Bidan Spontan Tidak 3200 49 LK Tidak Rubra Ada Tidak
mg Ada ada ada ada
KALA II
1. SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan keluar air-air pervaginam
2) Ibu mengatakan rasa sakitnya semakin kuat
3) Ibu mengatakan rasa ingin buang air besar
2. OBJEKTIF
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 81x/i
Suhu : 37 0C
Permafasan : 23x/i
b) Pemeriksaan Khusus
Abdomen
DJJ : 128x/i
His / Kontraksi : 4 kali dalam 10 menit selama 45 detik
Intensitas : kuat
Pemeriksaan Dalam
Pengeluaran pervaginam: air ketuban dan lender bercampur darah
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : jernih
Presentasi : kepala
Bagian menumbung : tidak ada
Penurunan Kepala : 1/5 hodge III-IV
3. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu inpartu kala II normal
Masalah : Tidak Ada
4. PLANNING
a. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
sudah pembukaan lengkap dan ibu sudah masuk masa persalinan siap
untuk dipimpin meneran
Evaluasi : Ibu sudah ingin meneran, pembukaan sudah lengkap
b. Memberi motivasi dan dukungan mental pada ibu
Evaluasi : Ibu lebih semangat dalam menghadapi proses persalinannya
c. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi mengejan yang nyaman
Evaluasi : Ibu memilih posisi mengejan dengan posisi setengah duduk
d. Menganjurkan ibu istirahat antara his dan beri minum serta pimpin
persainan
Evaluasi : Ibu bersedia untuk minum disela-sela his
e. Menganjurkan ibu untuk meneran jika ada kontraksi dan istirahat jika
tidak ada kontraksi
Evaluasi : Lahir bayi Ny. P tanggal 27 Januari 2023 pukul 23.00 WIB
jenis kelamin perempuan, menangis kuat gerak aktif, langsung dilakukan
IMD
KALA III
1. SUBJEKTIF
1) Ibu mengatakan merasa senang dan bahagia karena bayinya telah lahir
2) Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan merasa mules-mules
2. OBJEKTIF
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 83x/i
Suhu : 36,80C
Permafasan : 21x/i
Bayi lahir pukul : 23.00 wib
Jenis kelamin : Perempuan
Keadaan Umum : Bayi Bugar
b) Pemeriksaan Khusus
TFU : setinggi pusat (uterus berbentuk globular)
Pengeluaran pervaginam : ada semburan darah
3. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu Inpartu kala III
Masalah : Tidak ada
4. PLANNING
a. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntikan oksitosin 10 unit secara intra
muscular 1/3 paha luar.
Evaluasi : Oksitosin sudah disuntikan 1 menit sesudah bayi lahir.
b. Mengklem tali pusat dengan klem minimal 2-3 cm dari pusat bayi dan
menggunting tali pusat lalu mengganti handuk bayi yang basah dengan
yang kering.
Evaluasi : Tali pusat telah dijepit, dipotong dan di ikat dengan klem kord.
Bayi telah diberikan selimut yang baru dan kering
c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dan tangan kiri diatas
simpisis untuk menekan kearah dorso kranial.
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap pukul 23.15 wib
d. Melakukan massase fundus uteri.
Evaluasi : Kontraksi uterus keras.
e. Mengobservasi kala III dan pengeluaran pervaginam.
Evaluasi : Pengeluaran pervaginam Normal
KALA IV
1. SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa lega bayi dan plasentanya telah lahir
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
2. OBJEKTIF
a) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/i
Suhu : 36,60C
Permafasan : 23 x/i
b) Pemeriksaan Khusus
Pengeluaran pervaginam : pengeluaran darah normal
Kontraksi Uterus : baik
Kandung kemih : tidak teraba
3. ASESSMENT
Diagnosa : Ibu Inpartu kala IV Normal
Masalah : Tidak ada
4. PLANNING
a. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan massase uterus dan
memeriksa kontraksi.
Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti cara memassase uterus dan
memeriksa kontraksi.
b. Memberitahu ibu tentang rasa mules yang dialami karena proses
kontraksi uterus kembali ke ukuran semula
Evaluasi : Ibu mengerti penyebab rasa mules yang dialaminya.
c. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih dan
kering.
Evaluasi : Ibu merasa lebih nyaman.
d. Merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5%
Evaluasi : Alat sudah dibereskan dan sudah cuci tangan.
e. Melanjutkan observasi tanda-tanda vital,TFU, Kontraksi uterus, kandung
kemih, atau perdarahan setiap 15 menit pertama pada 1jam persalinan dan
setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.
Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan kala IV dengan hasil sebagai
berikut
Pemantauan Kala IV
Jam TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarh
Uterus kemih an
23.15 110/70 83x/i 36,60C 2 jari Baik Minimal 150cc
wib mmHg Dibawah
pusat
23.30 110/70 83x/i 2 jari Baik Minimal 150 cc
Wib mmHg Dibawah
Pusat
23.45 110/80 80x/i 2 jari Baik Minimal 150 cc
wib mmHg Dibawah
Pusat
00.05 110/90 81x/i 2 jari Baik Minimal 100 cc
wib mmHg Dibawah
Pusat
00.35 100/90 78x/i 36,50C 2 jari Baik Minimal 100 cc
wib mmHg Dibawah
Pusat
01.05 110/80 80x/i 2 jari Baik Minimal 100 cc
wib mmHg Dibawah
Pusat
Agam, 27 Januari 2023
Mahasiswi,
Ameilina Elvionita
NIM: 221004615901118