PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN BAGI PEKERJA

ANTARA

PT HURIP PUTERA HUSADA

DENGAN

PT ....................

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani pada hari ......tanggal ....... bulan ........ tahun (2024)
(../../2024), oleh dan antara:
I. PT HURIP PUTERA HUSADA , suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan Akta No.
07 tanggal 12 Desember 2018, dibuat oleh Muchsin, S.H notaris di Kabupaten karawang ,
sebagaimana terakhir diubah dengan Akta No. 2 tanggal 2 Februari 2024 oleh Muchsin, S.H
notaris di Kabupaten Karawang yang telah mendapatkan pengesahan dari Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-0062174.AH.01.Tahun 2018,
dalam hal ini diwakili MULKY WAHYUDY, Selaku Direktur utama PT Hurip Putera
Husada, dengan demikian bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut di atas,
selanjutnya dalam PERJANJIAN ini di sebut “PIHAK KEDUA”
II. PT ..................., suatu perusahaan yang didirikan berdasarkan Akta ................, dibuat di
hadapan .................., Notaris di ..........., yang telah mendapatkan pengesahan dari
................................, No. ................................. tanggal ................................., sebagaimana
terakhir diubah dengan Akta No. ......................, dibuat di hadapan
...............................Notaris di .........., yang telah diterima dan dicatat dalam Sistem
Administrasi Badan Hukum dan Hak Asasi Manusia di Daftar Perseroan
No...............................tanggal ......................, yang beralamat di .................................... ....,
NPWP .............................., dalam hal ini diwakili oleh .................................berdasarkan
surat kuasa dari Direktur Utama No. SK- ................................ tanggal ............... selaku
...................., dengan demikian bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas,
selanjutnya dalam PERJANJIAN ini disebut “PIHAK KESATU”.
PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA secara sendiri-sendiri disebut ”PIHAK” dan secara
bersama-sama disebut ”PARA PIHAK”.

1 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
Dengan ini PARA PIHAK sepakat mengikatkan diri dalam suatu PERJANJIAN kerja sama
Pelaksanaan Medical Check Up (MCU) Terhadap Karyawan/i PT ..................... dengan ketentuan
dan syarat-syarat yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
OBJEK KERJA SAMA

PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK KESATU untuk mengelola Pelaksanaan Medical Check Up (MCU)
terhadap Karyawan/i PT ................ di Klinik PIHAK KESATU.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Ruang lingkup pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KESATU adalah pelaksanaan Medical Check Up
(MCU) terhadap Karyawan/i PT ..................... yang selanjutnya disebut Pasien.

PASAL 3
PELAKSANAAN PELAYANAN

(1) Pelaksanaan pelayanan yang dimaksud pada pasal 2 dilaksanakan kepada Karyawan/i PT ....................
sesuai dengan Jumlah peserta sebagai pasien Medical Check Up (MCU) dan jenis-jenis pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KESATU berdasarkan surat permohonan / surat pengantar dari
PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA memberikan surat permohonan / surat pengantar pelaksanaan Medical Check Up
(MCU) kepada PIHAK KESATU yang berisi data peserta Medical Check Up (MCU) berupa NPK
karyawan, Nama, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir, Usia dan Jenis Pemeriksaan.
(3) PIHAK KESATU berkewajiban menjamin terlaksananya Pelaksanaan Medical Check Up (MCU)
Terhadap Karyawan/i PT ..................... tersebut berjalan dengan baik dan lancar.
(4) Tempat pelaksanaan MCU dilakukan sesuai dengan kebutuhan PIHAK KEDUA.
(5) PIHAK KESATU memberikan hasil Medical Check Up (MCU) kepada PIHAK KEDUA secara
rahasia ± 7 (tujuh) hari setelah semua pemeriksaan selesai atau disesuaikan dengan keluarnya hasil
pemeriksaan penunjang lainnya.
(6) PIHAK KEDUA sepakat atau menyetujui setiap pelaksanaan Medical Check UP (MCU) untuk
kebutuhan PIHAK KEDUA dilaksanakan pada setiap wilayah atau tempat yang ditunjuk oleh PIHAK
KE SATU.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) PIHAK KESATU berhak menolak memberikan pelayanan kesehatan apabila:
- Nama Pasien tidak tercantum dalam daftar tanggungan yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.
- Pasien tidak membawa surat jaminan dan/atau kartu peserta yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA.
- Surat jaminan dan/atau kartu peserta telah habis masa berlakunya.

2 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
 - Tanda tangan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat jaminan dan stempel/cap perusahaan
tidak sesuai. PIHAK KESATU wajib konfirmasi dan klarifikasi bila hal ini terjadi kepada PIHAK
KEDUA sebelum melakukan penolakan
(2) PIHAK KESATU berhak mendapatkan pembayaran atas Medical Check Up yang telah dilakukan
kepada PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KESATU wajib memberikan pelayanan Medical Check Up yang sebaik-baiknya kepada Pasien
sesuai dengan kemampuan, kode etik pelayanan kesehatan berlaku.
(4) PIHAK KESATU berkewajiban menyampaikan kepada PIHAK KEDUA tagihan biaya Pelayanan
Medical Check Up yang telah diberikan kepada Pasien setiap saat pada bulan yang sedang berjalan
dengan melampirkan kuitansi/perincian biaya perawatan.
(5) PIHAK KESATU berkewajiban untuk menyerahkan hasil pemeriksaan Pelayanan Medical Check Up
secara lengkap kepada PIHAK KEDUA setelah seluruh pemeriksaan selesai dilakukan dan hasil
pemeriksaan akan dikirim ke alamat PIHAK KEDUA (soft copy dan hard sopy).
(6) PIHAK KESATU tidak mengenakan biaya apapun kepada Pasien setiap pemberian tindakan Pelayanan
Medical Check Up khusus bagi Pasien yang dilengkapi surat permohonan / pengantar, jika sebaliknya
maka Pasien akan diberlakukan sebagai Pasien umum dan wajib membayar secara tunai/cash kepada
PIHAK KESATU.
(7) Jika dikemudian hari ditemukan bahwa PIHAK KESATU tidak melaksanakan kewajiban nya sesuai
dengan standar prosedur yang berlaku, PIHAK KESATU akan mempertanggung jawabkan kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan kesepakatan Para Pihak.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan Medical Check Up sesuai dengan kemampuan, kode
etik pelayanan kesehatan berlaku dan fasilitas yang tersedia pada PIHAK KESATU.
(2) Sebelum mendapatkan Pelayanan Medical Check Up oleh PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA wajib
melampirkan data peserta MCU yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dengan Email.
(3) PIHAK KEDUA berkewajiban memenuhi pembayaran atas seluruh biaya Pelayanan Medical Check Up
yang diberikan oleh PIHAK KESATU kepada Pasien tepat waktu sesuai dengan kesepakatan.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan contoh tanda tangan pejabat yang berkewenangan membuat
daftar nama Pasien berikut contoh stempel/cap perusahaan.

PASAL 6
TARIF PELAYANAN

3 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
(1) Tarif pelayanan yang dikenakan bagi PIHAK KEDUA adalah tarif yang berlaku di Klinik Pupuk
Kujang sesuai dengan paket yang ditawarkan oleh PIHAK KESATU sebagaimana dimaksud
dalam Lampiran PERJANJIAN ini.
(2) Apabila terjadi perubahan tarif sebagaimana dimaksud ayat (1) di atas, maka PIHAK KESATU
akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA dalam tempo 30 (tiga puluh) hari sebelum daftar
tarif tersebut diberlakukan.
(3) Apabila informasi kenaikan tarif belum sampai ke PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA tetap harus
membayar biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan sesuai dengan tarif baru yang telah
disahkan.

PASAL 7
PENGAJUAN TAGIHAN DAN CARA PEMBAYARAN

(1) PIHAK KESATU menyiapkan tagihan (invoice) berdasarkan jumlah dan jenis pemeriksaan
Medical Check Up (MCU) yang telah dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dan tagihan tersebut akan dikirim kepada PIHAK KEDUA setelah semua pemeriksaan Medical
Check Up (MCU) selesai dilaksanakan.
(2) Pada saat berkas tagihan diterima, PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi kepada
PIHAK KESATU bahwa berkas tagihan tersebut sudah diterima.
(3) Pembayaran atas tagihan sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, akan dilakukan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah tagihan
diterima oleh PIHAK KEDUA dengan cara transfer atau pemindah bukuan ke nomor rekening
PIHAK KESATU sebagai berikut :
Bank : Mandiri
Nomor Rekening : 1730088333555
Atas Nama : PT Hurip Putera Husada
(4) Biaya-biaya yang timbul karena biaya transfer menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

PASAL 8
PERSON IN CHARGE / KONTAK PERSON

(1) PIHAK KESATU melalui kontak person yaitu :

Attention : Irfan Fathussoleh ( Marketing )
Telepon ( HP ) : 085721934027
Attention : Iqni Dewi Anggraeni ( Marketing )
Telepon ( HP ) : 085211763187
Attention : Dwi Rachmawati ( Adm keu )
Telepon ( HP ) : 08383344345

4 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
 (2) PIHAK KEDUA melalui kontak person yaitu :
Attention : ...................
Telepon ( HP ) : ...................
Attention : ...................
Telepon ( HP ) : ...................

PASAL 9
DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN TAGIHAN

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan pembayaran tagihan selama 30 (tiga puluh) hari dari
ketentuan Pasal 5 Ayat 3. Maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar 1% (satu persen) dari
jumlah yang harus dibayarkan secara proporsional.
(2) Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran tagihan oleh PIHAK KEDUA, maka akan dihitung mulai
pada hari ke – 15 (lima belas) sejak tagihan diterima oleh PIHAK KEDUA.
(3) Denda sebagaimana dimaksud, dihitung secara proporsional untuk setiap hari kalender keterlambatan
sesuai ketentuan yang berlaku.

PASAL 10
JANGKA WAKTU

(1) PERJANJIAN ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal 27 November 2023 sampai dengan 26
November 2026.
(2) Pelaksanaan Medical Check Up (MCU) Terhadap Karyawan/i PT ..................... diselenggarakan
bersifat fleksibel dengan batas waktu yang dimaksud ayat 1 pada pasal ini.

PASAL 11
PERSELISIHAN

(1) Perselisihan-perselisihan yang mungkin timbul dikemudian hari antara PARA PIHAK, dalam
PERJANJIAN ini akan diselesaikan secara musyawarah.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, PARA PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan melalui Kepaniteraan Pengadilan Negeri Karawang.

PASAL 12
LAIN-LAIN

(1) Segala ketentuan dan syarat-syarat dalam Surat PERJANJIAN Kerja sama Pelaksanaan Kegiatan ini
berlaku serta mengikat para pihak yang menandatangani atau pengganti-penggantinya serta mereka
yang memperoleh manfaat dari padanya.
(2) Setiap perubahan dan atau hal-hal yang belum diatur dalam Surat PERJANJIAN Pelaksanaan Kegiatan
ini akan diselesaikan bersama melalui perundingan antara PARA PIHAK yang dituangkan dalam
bentuk addendum yang ditandatangani bersama serta merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan
Surat PERJANJIAN Pelaksanaan Kegiatan ini.

5 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
 PASAL 13
PENUTUP

PERJANJIAN ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

DIREKTUR PT HURIP PUTERA HUSADA DIREKTUR PT .....................

MULKY WAHYUDY ...............................

6 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
Lampiran

Paket A

No Parameter Harga

Identitas
1 Anamnesis
(otoric keluarga,penyakit dahulu,penyakit sekarang)
Physical Check
{tanda vital(TD,N,S,RR) TB,BB,BMI, tanda anemis,tes
2 otoric,pemeriksaan ruang gerak sendi,derajat
otoric&sensorik,reflek fisiologis}

Rp 590.450,00
Pemeriksaan Mata
3 (Pemeriksaan pupil,pemeriksaan visus,pemeriksaan luas
lapang pandang,pemeriksaan buta warna)

CBC/Darah lengkap (Hb,Leu,Trom)

Profil Lemak (Kol,HDL,LDL,TG)
4 Laboratorium
Urine
Fasting Glucose Blood/GD2JPP
* Free
Konsumsi

Paket B

No Parameter Harga

Identitas
1 Anamnesis
(otoric keluarga,penyakit dahulu,penyakit sekarang)
Physical Check
2 {tanda vital(TD,N,S,RR) TB,BB,BMI, tanda anemis,tes
otoric,pemeriksaan ruang gerak sendi,derajat
otoric&sensorik,reflek fisiologis}
Pemeriksaan Mata
Rp 1.055.050,00
3 (Pemeriksaan pupil,pemeriksaan visus,pemeriksaan luas
lapang pandang,pemeriksaan buta warna)
4 EKG / Rekam Jantung
5 Rontgen Thorax (paru)
CBC/Darah lengkap
(Hb,Leu,Trom)
6 Laboratorium
Profil Lemak (Kol,HDL,LDL,TG)
Urine

7 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA
 Fasting Glucose Blood/GD2JPP
SGOT SGPT (Liver)
Creatinin,ureum,Asam urat
(ginjal)
* Free Konsumsi

Paket C

No Parameter Harga

Identitas
1 Anamnesis
(otoric keluarga,penyakit dahulu,penyakit sekarang)
Physical Check
{tanda vital(TD,N,S,RR) TB,BB,BMI, tanda anemis,tes
2 otoric,pemeriksaan ruang gerak sendi,derajat
otoric&sensorik,reflek fisiologis}

Pemeriksaan Mata
3 (Pemeriksaan pupil,pemeriksaan visus,pemeriksaan luas
lapang pandang,pemeriksaan buta warna)
4 EKG / Rekam Jantung Rp 1.240.200,00
5 Rontgen Thorax (paru)
CBC/Darah lengkap
(Hb,Leu,Trom)
Profil Lemak (Kol,HDL,LDL,TG)
Urine
6 Laboratorium
Fasting Glucose Blood/GD2JPP
SGOT SGPT (Liver)
Creatinin,ureum,Asam urat
(ginjal)
7 Spirometri
8 Audiometri
* Free Konsumsi

No Parameter tambahan Harga

1 Cholinesterase Rp 345.000,00
2 HbsAg (hepatitis) Rp 94.300,00
3 Anti HAV Rp 398.500,00
4 Stool Culture Rp 395.000,00
5 NAPFA test Rp 250.000,00
6 NAPZA test 6 Parameter Rp 555.000,00
7 Treadmill Test Rp 610.650,00

8 dari 8
PIHAK KESATU
PIHAK KEDUA