I.A.

BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

KUITANSI PEMBAYARAN
TRANSPORTASI CEK FISIK

Telah dibayarkan kepada : ………………………………………………………….....

Untuk pembayaran biaya transportasi cek fisik pemeriksaan BPK-RI dalam rangka:
Tugas pemeriksaan : ……(mis : LKPD Provinsi, dsb)…………………………..
Lokasi cek fisik : ……………………………………………………………...
Tanggal pelaksanaan cek fisik : ……………………………………………………………...

Harga per hari : ……………………………………………………………...

Jumlah hari : ……………………………………………………………...
Total biaya : Rp.………………….…(………………………………….).
Dengan pengemudi : ………………………………………………………..……..
Nama : ………………………………………………………..……..
No. Telp/HP : ………………………………………………………………
Kendaraan : ………………………………………………………..……..
Jenis : ………………………………………………………………
No. Polisi : ………………………………………………………………
Demikian Kuitansi Pembayaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

…………..,…………..20….
Tim Pemeriksa BPK-RI Pemilik Kendaraan

Meterai

………………………………… ………………………………..
NIP……………………………. ………………………………..

Catatan : dilampirkan fotokopi Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) kendaraan yang digunakan dan Surat
Izin Mengemudi (SIM) Pengemudi