FORMULIR INSPEKSI KESELAMATAN

LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN UNTUK ANGKUTAN UMUM

DATA PEMERIKSAAN
1 Hari/Tanggal : 6 Nama PO :
2 Lokasi : Terminal Pool Lainnya 7 Nomor Kendaraan : Reguler
3 Nama Lokasi : PEKALONGAN 8 Nomor STUK :
4 Nama Pengemudi : 9 Jenis Trayek : AKAP AKDP Pa
5 Umur : 10 Trayek :

HASIL/SANKSI
I. UNSUR ADMINISTRASI
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG & DILARAN
1 Kartu Uji/STUK Ada, berlaku Tdk berlaku Tdk a
2 KP. Reguler Ada, berlaku Tdk berlaku Tdk a
3 KP. Cadangan(untuk kendaraan cadangan) Ada, berlaku Tdk berlaku Tdk a
4 SIM Pengemudi A Umum, B1 Umum, B2 Umum Sim Tidak Sesuai

HASIL/SANKSI
II. UNSUR TEKNIS UTAMA
DIIJINKAN OPERASIONAL DILARANG O
A SISTEM PENERANGAN
1. Lampu Utama Kendaraan : Semua Menyala
a. Dekat : Semua Menyala Tidak menyala :
b. Jauh : Tidak menyala :
2. Lampu Penunjuk Arah (Sein) : Semua Menyala
a. Depan : Semua Menyala Tidak menyala :
b. Belakang : Semua Menyala Tidak menyala :
3. Lampu Rem : Semua Menyala Tidak menyala :
4. Lampu Mundur : Tidak menyala :
B SISTEM PENGEREMAN
5. Kondisi Rem Utama : Berfungsi Tidak Berfun
6. Kondisi Rem Parkir : Berfungsi Tidak Berfun
C BADAN KENDARAAN
7. Kondisi Kaca depan : Baik Buruk
D BAN
8. a. Kondisi Ban Depan : Semua Laik Tidak Laik :
b. Kondisi Ban Belakang : Semua Laik Tidak Laik :
E PERLENGKAPAN
9. Sabuk Keselamatan Pengemudi : Ada dan Fungsi Tidak Fungsi/

HASIL/SANKSI
III. UNSUR TEKNIS PENUNJANG
DIIJINKAN OPERASIONAL PERINGATAN
A PENGUKUR KECEPATAN
10. Pengukur Kecepatan : Ada dan berfungsi Tidak berfun
B SISTEM PENERANGAN
11. Lampu Posisi
a. Depan : Semua menyala Tidak menyala :
 b. Belakang : Semua menyala Tidak menyala :
C BADAN KENDARAAN
12. Kaca Spion : Ada dan sesuai Tidak sesuai
13. Penghapus Kaca (Wiper) : Ada Tidak berfun
14. Klakson : Ada Tidak berfun
D KAPASITAS TEMPAT DUDUK
15. Jumlah Tempat Duduk Penumpang : Sesuai Tidak Sesuai
E PERLENGKAPAN KENDARAAN
16. Ban Cadangan : Ada dan Laik Tidak Laik
17. Segitiga Pengaman : Ada Tidak Ada
18. Dongkrak : Ada Tidak Ada
19. Pembuka Roda : Ada Tidak Ada
20. Lampu Senter : Ada Tidak berfun
F TANGGAP DARURAT
21. Pintu Darurat : Ada Tidak Ada
22. Jendela Darurat : Ada Tidak Ada
23. Alat Pemukul/Pemecah Kaca : Ada Tidak Ada

KESIMPULAN
BERDASARKAN HASIL DIATAS, MAKA KENDARAAN TERSEBUT DINYATAKAN:
LAIK JALAN TIDAK LAIK JALAN CATAT
DIIJINKAN OPERASIONAL TILANG DAN DILARANG OPERASIONAL
PERINGATAN / PERBAIKI DILARANG OPERASIONAL

Catatan : PENGEMUDI PENGUJI KENDARAAN BERMOTOR PENYIDIK P

Jika setiap unsur terdapat

pelanggaran, maka sanksi yang
dikenakan adalah sanksi yang
paling berat Nama : Nama :
Nama : NIP : NIP :
MUM

Reguler Cadangan

AKDP Pariwisata MPU

ANG & DILARANG OPERASIONAL

rlaku Tdk ada Tdk Ssuai Fisik
rlaku Tdk ada Tdk Ssuai Fisik
rlaku Tdk ada Tdk Ssuai Fisik
Tidak Sesuai

DILARANG OPERASIONAL

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Berfungsi
Tidak Berfungsi

Kanan Kiri
Kanan Kiri

Tidak Fungsi/Tidak ada

PERINGATAN/PERBAIKI

Tidak berfungsi Tidak ada

Kanan Kiri
 Kanan Kiri

Tidak sesuai Tidak ada

Tidak berfungsi Tidak ada
Tidak berfungsi Tidak ada

Tidak Sesuai

Tidak Laik Tidak ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak berfungsi Tidak ada

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada

CATATAN

PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama :
NIP :