POLITEKNIK KESELAMATAN TRANSPORTASI JALAN

Pendata :

FORMULIR PENDATAAN KECELAKAAN LALU LINTAS

Jabatan :

(Tanda Tangan)

Waktu Kejadian
Hari
Tanggal
Jam Kejadian

Lokasi

Sen Sel Rab Kam Jum Sab Min

Tgl :
Jam:

Bln:
Menit:

STA/ KM POS
Nama Lokasi
Kelurahan
Kecamatan
Kota/Kab.
Provinsi

Kondisi Lingkungan
Cuaca

Cerah

Hujan

Tata Guna Lahan

Pemukiman Perdagangan/Jasa
Hutan
Sawah
Sekolah

Tingkat Penerangan Gelap

Jalan Lurus Tikungan Simpang

Tanjakan Turunan

Jenis Lokasi

Tahun:

Mendung

Terang

Jenis Kecelakaan

........ + ..............

Penyebab Kecelakaan

Tunggal Depan-Depan Depan-Belakang Depan-Samping

Samping-Samping
Belakang-Samping Tabrak Benda

Mengantuk Pelanggaran Lalu Lintas Tergelincir

Rem Blong Jalan Rusak Jarak Pandang .....................

Jumlah :

Kendaraan
Rincian Kendaraan

No. TNKB
Merk
Jenis Kendaraan
Tahun Pembuatan
Tingkat Kerusakan
Korban
Rincian

Jumlah :

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tingkat Luka
Kondisi Jalan
Status
Kelas
Fungsi
Tipe
Perkerasan
Kondisi
Pengaturan Lalu Lintas

Nasional Provinsi

Kota/Kab. Desa

II

III

Khusus

Arteri

Kolektor

Lokal

Lingkungan

2/1

2/2D

2/2UD

4/2D

4/2UD

Aspal

Beton

Komposit

Makadam

Tanah Terbuka

Baik

Berlubang

Retak

Bergelombang

Rambu

Bundaran

APILL

Kronologi :

Saksi
Rincian

Nama
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

Jumlah :
2