IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA

LEMBAGA DIKLAT PROFESI

Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

Fr.LDP-07. FORMULIR PENILAIAN PAKTA-INTEGRITAS PROYEK KESEHATAN

KONSULTAN MANAJEMEN KESEHATAN PRATAMA

KURIKULUM Judul :
(KKNI-7)
PELATIHAN Nomor : 001/LDP-IKK/02.10/2017
Ruang Kelas : 3
Angkatan : XXXVIII

Nama Fasilitator : Dr Guntur Budi Wanarto, MS

Nama Reviewer : Dr Guntur Budi Wanarto, MS

Nama Peserta Pelatihan : Dr Mevin Handoyo MKK

Tanggal : 30/12/2022

Telah diserahkan Validasi Dokumen

Diterima oleh
DOKUMEN PAKTA-INTEGRITAS tgl:30/12//2022 LDP IKKESINDO

Paraf:

REKOMENDASI
ASPEK
NO KOMPONEN PENILAIAN BELUM
PENILAIAN KOMPETEN
KOMPETEN
☐ Telah ☐ Belum
√ Jelas memadai memadai
1 Identitas
√ Telah ☐ Belum
√ Lengkap memadai memadai K

√ Ruang √ Telah ☐ Belum

memadai memadai K
Lingkup
2 Pernyataan
√ Telah ☐ Belum
√ Janji memadai memadai K

√ Tanda √ Telah ☐ Belum

tangan memadai memadai
K
diatas
3 Pihak Pembuat meterai
√ Nama √ Telah ☐ Belum
lengkap memadai memadai K
dan jelas
 IKATAN KONSULTAN KESEHATAN INDONESIA
LEMBAGA DIKLAT PROFESI
Sekretariat: Gedung BBPK, Pusdiklat Aparatur Kemenkes RI
Jalan Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru. Jakarta Selatan
Telp: 021-96678762. Email: ikkesindo2015@gmail.com

REKOMENDASI FASILITATOR LDP Nama Fasilitator Dr Guntur Budi Wanarto, MS

Direkomendasikan untuk mengikuti

√ proses sertifikasi (uji kompetensi)
☐ Bukti-bukti belum memadai, diperlukan
Tanda tangan
perbaikan/ kelengkapannya sebelum
dan tanggal
mengikuti proses sertifikasi (uji
kompetensi)
30/12//2022

Nama Reviewer Dr Guntur Budi Wanarto, MS

Tanda tangan
dan tanggal

30/12//2022

Dr Mevin Handoyo, MKK

Nama Peserta

Tanda tangan
dan tanggal
30/12//2022