Formulir Pemeriksaan Kendaraan Bermotor

DAFTAR PEMERIKSAAN KENDARAAN BERMOTOR

(Daftar Periksa Harian Bagi Pengemudi)
Kondisi
I. DOKUMEN
Baik Ada Tidak
Surat ijin mengemudi
Surat Tugas / Surat Jalan

II. PERLENGKAPAN KEAMANAN

Sabuk pengaman
Alat Pemadam Api Ringan
Kotak P3K
Palu pemecah kaca

Tanda peringatan
-Dilarang merokok
-Pakailah sabuk pengaman

III. PERLENGKAPAN KENDARAAN BERMOTOR

Kebersihan kaca-kaca kendaraan bermotor
Penghapus kaca/wiper dan airnya
Lampu-lampu
Lampu tanda bahaya
Lampu indikator
Klakson
Kaca spion
Rem
Kondisi ban
Suspensi
Kondisi badan kendaraan bermotor
Pelumas
Air accu
Air radiator
Buku catatan servis

Catatan:
Pastikan persyaratan Standard dalam checklist di atas ada dan kondisinya dalam keadaan baik
sebelum mengemudikan kendaraan bermotor tersebut
OTOR
)
Keterangan

keadaan baik
Formulir Pemeriksaan Kendaraan Bermotor

LEMBAR PEMERIKSAAN KENDARAAN BERMOTOR SEBELUM OPERASIONAL

Nomor Kendaraan :
Tanggal Pemeriksaan :
KM Akhir :
Berikan tanda v pada kotak periksa jika instruksi telah dilaksanakan, distel, diperbaiki dan ditambah
hal yang diperiksaa prosedur pemeriksaan
A. BAGIAN LUAR KENDARAAN
Periksa dengan teliti seluruh bodi, cat, karat, bodi
Bagian luar
penyok, cat tergores,kaca pecah
Fungsi dari masing-masing bagian body : pintu,tutup ruang Periksa kondisi pintu, kunci pintu, tutup
mesin, tutup bagasi, hidrolik ruang bagasi, pintu darurat dan lainnya
Periksa bekerjanya lampu besar, lampu
Fungsi bagian kelistrikan semua lampu parker, belakang, rem, tanda belok, mundur, plat
nomor, lampu darurat dll

B. RUANG MESIN
Periksa dan teliti melalui tangki cadangan air
Air pendingin mesin dan air pembasuh kaca
pendingin dan tangki air pembasuh
Oli Mesin Periksa Oli Mesin pada tongkat pengukur oli
Periksa permnukaan minyak melalui
Minyak power steering
pengukur/tutup
Periksa dan teliti permukaan minyak rem
Minyak rem pada tangki cadangan dan perhatikan adanya
keboocoran minyak
Baterai Periksa baterai dan cek terminal da air aki
Periksa sambungan-sambungan slang, dan
Sistem emisi gas buang
saringan udara , kabel dll
Periksa bekerjanya mesin, amati putaran,
Kondisi mesin
suara, getaran dll
Periksa bekerjanya mesin, amati putaran,
Periksa kebocoran bahan bakar
suara, getaran dll

C. BAGIAN BAWAH KENDARAAN BERMOTOR

Periksa kebocoraan, dan bekeijkanya mesin pada

Periksa bekerjanya mesin, amati putaran,
saat dingin dan dipanaskan, amati puraran idei,
suara, getaran dll
suara mesin, getaran, dll)

Periksa dengan teliti pipa gas buang (knalpot),

Sistem Gas Buang
mufller, insulator, dan kemungkinan bocor
Rem Peringan Periksa rotor kemungkinan berkarat
Mur Pengikat Roda Periksa semua mur dan kekencangannya
Periksa dengan teliti kondisi ban, cacat,
Ban-ban
rusak, tipis, bocor, tekanan

D. BAGIAN DALAM KENDARAAN BERMOTOR

Tempat duduk, sabuk pengaman Periksa kondisi jok dan sabuk pengaman

Periksa semua peralatan seperti instrument,

Bagian dalam
door trim, klakson, spion dalam

Periksa semua lampu instrument (kecepatan,

Sistem Kelistrikan interior temperature, fuel dll), AC, Radio dan semua
peralatan listrik lainnya

E. TEST JALAN
Periksa gerak bebas pedal rem, tinggi pedal dan
jarak cadangan pedal saat diinjak, periksa fungsi
Rem
rem, bunyi rem, fungsi rem parkir dan lampu
indikator

Periksa gerak pedal kopling, tinggi

pedal,danjarak cadangan pedal saat diinjak.
Kopling
Periksa bunyi gemeretak kopling saat
dihubungkan dan dilepaskan

Periksa kemampuan mesin dalam kondisi

dijalankan, termasuk kecepatan kemampuan
jelajah, putaran idling dan saat penurunan
Mesin
putaran.
Pastikan bahwa kemampuan mesin adalah
normal, lembut dan meyakinkan

Transmisi manual, periksa bekerjanya tuas

pemindah terhadap bunyi yang tidak normal.
Transmisi Transmisi otomatis. Periksabekerjanya tuas
pemindah pada setiap
kecepatan dan neutral star switch.

Differensial Periksa suaranya

Kemudi Periksa posisi lurus roda kemudi saat belok
Periksa adanya bunyi-bunyi tidak normal
Suspensi
pada suspense

F. PEMERIKSAAN AKHIR
Stel kaca-kaca spion luar dan sesuaikan dengan
Kaca-kaca spion
posisi pengemudi
 Pastikan ban serep, tool set, dongkrak,
Perlengkapan tambahan
tempat sampah dll
Periksa semua peralatan darurat seperti P3K,
Alat Darurat Alat pemadam Kebakaran, Segitiga
Pengaman, Palu darurat dll
Periksa kelengkapan surat-surat dan identitas
Lain-lain
kendaraan bermotor masih berlak
SEBELUM OPERASIONAL

kondisi catatan