Lamaran : 1(satu) berkas Garut, 02 Januari 2024

Perihal : Lamaran Menjadi ASN di Lingkungan Kepada Yth,

Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Bapak Pj. Gubernur
Barat Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jasson Statham

Tempat, tangal lahir : Garut, 03 Juli 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan/Jurusan : S‐1/Pendidikan Fisika
Alamat Domisili Saat Ini : Perumahan xxxx Blok G1 Desa xxxx,
Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx, 41xxx
Alamat Sesuai KTP : Kp. xxxx RT/RW 027/008 Kelurahan xxxx
Kecamatan xxxx, Kabupaten xxxx, 41xxx
Nomor Telepon/HP : 08xxxxx82

Dengan ini mengajukan permohonan menjadi Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian

Kerja (PPPK) di lingkungan Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat untuk formasi
jabatan Ahli Pertama – Guru Fisika pada Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan NAPZA;
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Ijazah;
7. Transkrip Nilai;
8. Pas Photo.
Demikian surat lamaran ini di buat dengan sebenar‐benarnya, dan apabila di
kemudian hari ternyata data yang saya sampaikan tidak benar, maka sesuai
peraturan perundang‐undangan yang berlaku saya bersedia menerima keputusan
panitia seleksi untuk membatalkan kelulusan saya pada seleksi ASN di lingkungan
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2023.
Atas perhatian Bapak di ucapkan terimakasih.
Hormat saya,

Materai
10000

Jasson Statham